解读2012年日本成人慢性肾脏病(下)

解读2012年日本成人慢性肾脏病-骨、矿物质代谢异常诊疗指南（下篇）7腹膜透析患者CKD-MBD7.1腹膜透析（peritonealdialysis：PD）疗法特点是连续化，血中Ca、P、PTH水平相对稳定（无等级）。7.2PD患者P、Ca、PTH的目标值与HD患者一致（无等级）。7.3为维持适当的P水平，推荐限制饮食中P的摄入，保留残余肾功能，适当服用磷结合剂（1B）。7.4使用2.5mEq/LCa浓度透析液，抑制高钙血症，纠正低转化骨病。（1C）低PTH水平、低转化骨病是PD患者的主要特征。研究证实，PD治疗期间使用3.5mEq/L、2.5mEq/LCa浓度透析液患者，后者使用碳酸钙、活性维生素D的比例高，且PTH呈现高值倾向[13]。透析液Ca浓度调整应该比药物疗法先行。8非透析期患者的CKD-MBD8.1测量项目和频率8.1.1推荐血清P、Ca、PTH、ALP值的测量是从CKD3期开始（1C）。8.1.2血清P、Ca，ALP值的测量频率是，CKD3期每6~12个月，CKD4期每3~6个月，CKD5期每1~3个月（无等级）。8.1.3PTH值在CKD3期测量每12个月，CKD4期每6~12个月，CKD5期每3~6个月一次（无等级）。8.1.4骨密度检查和骨代谢指标的测量，CKD1∼2期患者以及不伴有生化异常的CKD3期患者，和普通人群一样（2B）。8.1.5非透析期CKD患者的骨活检检查，与透析患者一致（无等级）8.2管理目标和治疗方法8.2.1血清P、Ca值维持在临床目标值范围内（2C）。血清P管理，包括饮食限制P的摄入和口服磷结合剂治疗（无等级）。血清Ca管理，服用含Ca磷结合剂和口服活性型维生素D,剂量根据患者临床情况个体化调整（无等级）。8.2.2PTH的管理PTH超过目标值上限时，应该进行纠正（无等级）。限制饮食中的P、磷结合剂的使用、口服活性型维生素D（无等级）。8.3预防骨折的发生对CKD1~2期患者，推荐和普通人群一样的骨质疏松症治疗（1A）。不伴有生化异常的CKD3期患者，和普通人群一样的治疗方案（2B）CKD早期，由于PTH和纤维细胞生长因子23（fibroblastgrowthfactor-23，FGF-23）等作用，血清P保持在正常范围，随着肾功能的进展，P的蓄积更加显著。CKD患者PTH的上升从CKD2~3期开始出现，高P血症、低Ca血症从CKD4期以后出现，这些值的测量建议从CKD3期开始，频率与K/DIGO指南[2]相同。非透析期CKD患者血P值的目标值设定为临床设定的目标值之内。治疗方案与透析患者差别不大。非透析期CKD患者血Ca的管理与透析患者类似。合并高Ca血症时，应考虑是否伴有恶性肿瘤和原发性甲状旁腺功能亢进症(Primaryhyperparathyoidiam,PHPT)等疾病。SHPT从CKD早期开始出现，是非透析期CKD患者高转化性骨病的原因，需要对其进行管理，包括考虑是否存在P蓄积、维生素D不足（或缺乏）等。关于非透析期CKD患者PTH的管理目标，本指南与K/DIGO指南[2]相同。阿仑膦酸钠、盐酸雷洛昔芬、特立帕肽等对于CKD1～2期和不伴有生化异常的CKD3期患者可以降低骨折风险。但对于存在生化异常的CKD3期以及CKD4～5期的患者，这些药物的有效性尚未得到充分验证。9肾移植患者的CKD-MBD9.1肾移植前9.1.1为了保持移植后骨骼、矿物质代谢良好，建议从移植前开始骨、矿物质代谢管理（1C）。9.1.2在移植前进行一次血清P、校正Ca、PTH浓度检测（2C）。9.1.3在活体肾脏移植前患有需要进行介入治疗的甲状旁腺增大时，在移植前应进行甲状旁腺介入治疗（2C）。9.2肾移植刚结束后9.2.1在肾移植后的急性期（特别是1~2个月内），建议在血清P、Ca、PTH浓度检测值达到稳定之前，每周检测一次以上（1C）。9.2.2出院之前对血清PTH浓度检测一次以上（无等级）。9.2.3因为移植后的一年内易发生骨矿物质含量减少，在移植前和移植后，应通过双光子骨密度（DXA）定期（每6个月~1年）检测（2D）。9.3肾移植后慢性期9.3.1在移植后的慢性期（1年以后），与非透析期CKD患者相同，根据CKD的病情，实施P、Ca、PTH的测量和管理（无等级）。9.3.2移植一年之后，高Ca血症（特别是校正钙≧10.5mg/dL）和高PTH血症（超过目标值上限）继续发展时，应考虑实施甲状旁腺介入治疗（2C）。9.3.3为了防止药物导致的骨密度下降，应尽量减少类固醇类药物的用量（2C）。总之，2012日本CKD-MBD指南在遵循2009KIDGO指南的基础上，以改善CKD患者预后为主旨，结合本国人群特点对部分检测指标目标值进行了修订，其血P目标值上限放宽，PTH目标值降低，使临床操作更为方便。同时涵盖疾病范围增加了淀粉样病变、肾移植骨病等，为亚太地区CKD-MBD患者的治疗提供了理论依据。