超声诊断学—第11章-胰腺(20056)

主讲人：游宇光超声诊断学赣南医学院超声医学教研室a胰腺疾病的超声诊断超声诊断学教学要求：★掌握胰腺的正常值及声像图特征。★掌握急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺癌的声像图特征。★熟悉慢性胰腺炎、壶腹癌的声像图特征。★了解胰石症、胰腺脓肿、胰腺囊腺瘤及囊腺癌、胰岛细胞瘤的声像图特征。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学教学目录：★解剖概要★探测方法★正常声像图及正常值★病理声像图胰腺疾病的超声诊断第一节解剖概要胰腺位于腹膜后,是一个无包膜的腹膜后脏器。由内分泌部和外分泌部组成。胰腺的外分泌是胰液，为透明的等渗硷性液体，成份为水、无机盐（主要是碳酸氢盐）和胰酶，经胰管排入十二指肠。胰腺内分泌主要为胰岛素，来源于胰岛。超声诊断学胰腺分头、颈、体及尾四部分。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学长12～15cm，厚1.5～2.5cm，重量为60～100g。第一节解剖概要胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第一节解剖概要胰头包括钩突部，是胰腺的最大部分，整个胰埋在十二指肠曲内，胰头的上方是门静脉及肝动脉，前方及右侧方为肝脏，右前方为胆囊，后方为下腔静脉。胃十二指肠动脉及肝动脉第1支，嵌入胰头的上缘，胆总管进入胰头的后下缘。钩突部为胰头的一部分，它的前方为肠系膜上静脉，后方为下腔静脉。有时钩突的下部可以向左延伸，达肠系膜上静脉与腹主动脉之间。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第一节解剖概要胰颈是胰腺的狭小部分，长约2.5cm，其前方为胃后壁，后方为肠系膜上静脉与脾静脉的汇合处，并形成门静脉。胰体离腹壁最近，易被超声所显示。其前方有胃，胃与胰体之间隙为网膜囊，正常情况下，网膜囊不易显示。胰体的后方是脾静脉。胰体的定位，常以腹主动脉及肠系膜上动脉的前方来确定。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第一节解剖概要胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第一节解剖概要胰尾位于脾静脉的前方，再往后为左肾、左肾上腺，其左前方有胃。胰体向左延伸部即为胰尾，其末端直达脾门。脾静脉的走行及移位，有助于鉴别肿瘤的来源。因此，脾静脉是胰腺体、尾的界标。胰管位于胰腺实质内，分主胰管及副胰管。胰管由尾向头部右行并逐渐增粗，进入胰头后与胆总管汇合，称共同管开口于十二指肠壶腹部。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第一节解剖概要胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第一节解剖概要胰腺疾病的超声诊断超声诊断学由于胰腺的解剖特点，其病变具有以下特征：●胰腺固定于后腹膜不能移动，上腹钝挫伤时受挤压的机会最大。●网膜囊位于胰腺前方，胰腺外伤或急性胰腺炎时出血或渗液多积聚于囊内，可形成脓肿或胰腺囊肿。●胰腺周围重要血管多，易受到肿瘤侵蚀，是胰腺肿瘤切除率低的重要因素。●腹腔神经丛位于胰腺体部上方深面，胰腺炎症，肿瘤都可刺激或压迫该神经丛而引起剧烈或顽固的背部疼痛。从超声横切面观察，胰腺大致可分为3种形态。①蝌蚪形：胰头粗而体尾逐渐变细，约占44%；②哑铃形：胰腺的头、尾粗而体部细，约占33%；③腊肠形：胰腺的头、体及尾几乎等粗，约占23%。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第一节解剖概要胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第一节解剖概要第二节探测方法一、检查前准备病人一般应空腹8h以上，即晨起禁食，前一天晚吃清淡饮食，目的在于减少胃内食物引起过多气体，干扰超声的传入。对腹腔胀气或便秘的病人，睡前服缓泻剂，晨起排便或灌肠后进行超声检查。如通过上述方法胃内仍有较多的气体，胰腺显示不满意时，可饮水500～800ml，让胃内充满液体作为透声窗，便于显示胰腺。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学二、体位1、仰卧位为常规检查的部位。2、侧卧位3、半卧位或坐位4、俯卧位胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第二节探测方法三、仪器四、探测方法五、注意事项胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第二节探测方法第三节正常声像图及正常值正常声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第三节正常声像图及正常值正常声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学①胰十二指肠上动脉②胰十二指肠下动脉③胆管④胰十二指肠后上静脉⑤下腔静脉⑥肠系膜上静脉⑦肠系膜上动脉⑧右肾动脉⑨腹主动脉⑩脾静脉(11)左肾静脉(12)胰腺(13)腹膜后脂肪第三节正常声像图及正常值正常声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学高龄者第三节正常声像图及正常值正常声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学正常胰管二、正常值正常可疑增大胰头＜2.02.1～2.5＞2.6胰体、尾＜1.51.6～2.0＞2.1胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第三节正常声像图及正常值超声诊断学胰腺及胰周肿块的诊断思路胰腺及胰周肿块囊性肿块真性囊肿假性囊肿先天性：单纯性、多囊性、皮样囊肿、囊性纤维症后天性：潴留性、寄生虫性、增殖性实质性肿块-------炎症性：急、慢性胰腺炎症炎症性：急性胰腺炎、局限性胰腺炎良性肿瘤外伤性：上腹挫伤、手术后等特发性：找不到明显原因功能性胰岛肿瘤无功能性胰岛肿瘤恶性肿瘤：胰腺癌、壶腹癌第四节病理声像图一、急性胰腺炎急性胰腺炎为胰腺疾患中最常见的一种，中年人发病较多，男女大致相等。主要临床表现为起病急，上腹痛、恶心、呕吐，早期可出现休克，淀粉酶升高等。本病的病因虽不十分清楚，常见的病因有胆系感染或酒精中毒，其次是外伤、甲状旁腺功能亢进、流行性腮腺炎及败血症等。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学（一）超声诊断标准1、胰腺肿大、轮廓不清由于胰腺急性炎性肿胀，故超声探测时，发现胰腺肿大及增厚。肿大的形式有两种：①全胰腺普遍性、均匀性肿大，但外形不变，严重时可肿大达3一4倍，有时胰头几乎圆球形；②局限性肿大：初看似肿瘤，常为慢性炎症急性发作所致，应结合病史加以鉴别。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第四节病理声像图一、急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第四节病理声像图急性胰腺炎胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第四节病理声像图（一）超声诊断标准2、胰腺内部呈无回声暗区由于急性炎症造成的肿胀、出血及坏死所致。此时胰腺内出现无回声或弱回声，夹杂有稀疏散在的光点，后壁回声往往增强。严重水肿时，可出现似囊肿的声像图。如为慢性炎症反复急性发作，胰腺内回声点可不减弱。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第四节病理声像图一、急性胰腺炎胰腺疾病的超声诊断超声诊断学急性胰腺炎第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学急性胰腺炎第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学急性胰腺炎第四节病理声像图出血坏死型（一）超声诊断标准3、胰腺区呈气体全反射急性胰腺炎可引起胃肠道内积气，故超声出现气体全反射现象，而胰腺显示不清。特别是胰头部气体最多，观察更加困难。有人认为胰腺区的气体反射增多，恰好说明是急性炎症的一种表现。当胃肠道积气改善后，重复探测可出现胰腺炎图像，以便确诊。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第四节病理声像图一、急性胰腺炎二、慢性胰腺炎慢性胰腺炎又称慢性复发性胰腺炎，约半数病人由急性炎症反复发作演变而成。多发生于30～50岁之间，男性多于女性。发病原因可由急性胰腺炎迁延所致，亦可与自身免疫、胆道结石、胆道感染、慢性酒精中毒、外伤、相邻器官炎症侵袭等因素有关。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第四节病理声像图主要症状为上腹痛、腹胀、厌油腻、脂肪腹泻及消瘦等。其病理变化是胰腺小叶周围及腺泡间纤维化，伴有局灶性坏死及钙化。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学二、慢性胰腺炎第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学胰头部慢性局限性胰腺炎（FP）是慢性胰腺炎的一种特殊类型，又称沟部胰腺炎（Groovepancreatitis），多呈隐匿性发病，炎症的持续发展可形成胰头局限性肿物，表现为梗阻性黄疸和胰头占位，邻近的门静脉可有缩窄，与胰腺癌难以区别。二、慢性胰腺炎第四节病理声像图（一）超声诊断标准●胰腺轻度肿大或局限性肿大，整个胰腺肿大不如急性炎症明显或严重。●胰腺轮廓不清，边界常不规整，与周围组织的界限不清。●胰腺内部回声多数增强，分布不均，呈条状或带状。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学二、慢性胰腺炎第四节病理声像图（一）超声诊断标准●胰腺炎症局部或周围出现无回声区，则表示有假性囊肿形成。●胰腺的主胰管扩张，呈囊状、扭曲或串珠状。●胰管内有时可见结石增强的光点，结石后方有声影。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学二、慢性胰腺炎第四节病理声像图慢性胰腺炎胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学慢性胰腺炎第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学慢性胰腺炎第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学慢性胰腺炎第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学正确辨认胰腺回声增高胰腺回声强度受仪器调试和前方介质的声阻抗特性影响较大。应注意适当调节总增益和深度补偿，根据胰腺深度调节聚焦，结合前方组织的回声强度综合分析。饮水后或有腹水存在时胰腺回声增高；胰腺纤维组织增生、脂肪浸润均使胰腺回声增高，需与慢性胰腺炎区别。但前者胰腺实质回声分布较均匀，无胰管扩张；而后者回声粗糙，分布不均匀，结合其他临床资料可能鉴别。二、慢性胰腺炎第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学局限性胰腺炎的超声诊断要点●年龄较轻；●腹痛病史较长，但体重无明显下降；●临床不出现黄疸；●有急性胰腺炎、胆系感染、饮酒或外伤史；二、慢性胰腺炎第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学●炎症肿块边界模糊不清，肿块内可见胰管结构，或出现“胰管穿入征”；●胰管呈不规则扩张或节段性扩张，不一定延及胰尾。局限性胰腺炎的超声诊断要点二、慢性胰腺炎第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学局限性胰腺炎第四节病理声像图三、胰腺囊肿胰腺囊肿分假性囊肿与真性囊肿两大类，前者多见。后者又分为先天性囊肿及潴留性囊肿。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学第四节病理声像图当有急性出血、坏死性胰腺炎或外伤后，胰液的渗出液、坏死物、血液等外溢集聚，如与胰管相通，则胰液外溢使囊腔扩大，被周围纤维组织包裹，形成纤维壁，成一假性囊肿，这是胰腺炎最常见的并发症之一。其发生率，急性胰腺炎为18％，慢性胰腺炎为22％。(一)假性囊肿胰腺疾病的超声诊断超声诊断学三、胰腺囊肿第四节病理声像图(一)假性囊肿超声诊断标准（l）胰腺的局部可见一无回声区，边界光滑、整齐，多呈圆形，亦可呈分叶状。（2）囊肿的后方回声增强，其侧方可见声影。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学三、胰腺囊肿第四节病理声像图(一)假性囊肿超声诊断标准（3）囊肿单发多见，亦可呈多发，或内有分隔状。（4）囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其受压或移位，也可使胰腺失去正常的形态。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学三、胰腺囊肿第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学假性囊肿第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学假性囊肿第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学假性囊肿第四节病理声像图(二)先天性囊肿本病乃胰腺导管及腺泡先天性发育异常所致，多见于小儿，与遗传因素有关。囊肿常发生于肝脏及肾脏，发生于胰腺者甚为少见。如同时有多囊肝、多囊肾，则胰腺的先天性囊肿易于显示。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学三、胰腺囊肿第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学先天性囊肿第四节病理声像图(三)潴留性囊肿本病由于胰管梗阻，胰液在管内滞留所致。该囊肿一般较小、单房，超声可见胰管膨大呈无回声区。周围胰腺组织常伴有炎症，故声像图上可见慢性胰腺炎的声像图特点。如边界不整、回声增强、不匀，体积增大（有时缩小）等，有助于确定本病的诊断。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学三、胰腺囊肿第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学潴留性囊肿第四节病理声像图(四)包虫囊肿本病由于吞食细粒棘球绦虫卵引起的一种疾病。多发生于肝脏，偶见于胰腺。超声显示囊肿壁回声增强，边界光滑、整齐，内为无回声区，囊内可见头节或子囊，超声显示为多发性强回声团或回声点。胰腺疾病的超声诊断超声诊断学三、胰腺囊肿第四节病理声像图胰腺疾病的超声诊断超声诊断学鉴别诊断判明囊肿来源1、有时胰腺囊肿可与含液性器官及非胰腺部位囊肿混淆，如胰头囊肿与胆囊，肝脏及右肾的囊肿；胰体部囊肿与胃内积液，网膜囊内积液；胰尾部囊肿与脾及左肾或肾上腺囊肿等。探测中应作多方向连续追踪，必要时饮水充盈胃和十二指肠，有助于判断囊肿来源。三、胰腺囊肿第四节病理声像图