跌倒的预防与安全管理

跌倒的预防与安全管理广东省人民医院卢少萍一、概述老人跌倒在全球各地已经成为一项重要的公共卫生议题。身体上及认知上的退化使老年跌倒的风险越来越高。WHO指出，六十五岁及以上的老年人每年跌倒的次数约上升28%至35%，而七十岁及以上老年人则上升约32%至42%，80岁的更是达到了50%。文献显示，我国住院老人跌倒的发生率1～5%，而在社区达50%以上。（一）跌倒的定义跌倒是指出现突然发生的、不自主的、非故意的体位改变而倒在地上或更低的平面上。包括两类，即从一个平面至另一个平面的跌落和同一平面的跌倒。（二）跌倒的后果1.伤害：有5%~10%可能会出现骨折或者头部外伤等。2.卧床、不动：由于跌倒可能会因为害怕再次跌倒而减少活动；或者护理人员因为害怕病人再次跌倒而给予病人约束导致病人卧床时间长，功能下降，变成卧床不动的状态。3.住院。4.死亡。（ppt6）图片显示的是发生跌倒导致伤害的图片，跌倒在不知不觉中影响了他们的活动。在国外，2009年美国220万老年人因跌倒在急诊室接受治疗，超过581,000病人住院治疗，100张床位的养老院每年上报100～200例跌倒；在我们国家，文献显示跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在65岁以上的老年人中则为首位，每年有2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民币以上，社会代价约为160～180亿人民币。（ppt8）图表显示的是我们国家和国外关于跌倒的相关方面的区别。（三）跌倒的原因跌倒的原因大致可以分为个人因素、疾病因素、环境因素和药物因素四个方面。二、老年人与跌倒的相关因素（一）生理因素1.肌肉逐渐萎缩；2.骨质的变化；3.泌尿系统的改变：特别是老年男性会出现前列腺增生，会有尿频的症状，从而增加了老年人跌倒的几率；4.步态和平衡功能；5.视觉、听觉、触觉、前庭及本体感觉，传入中枢神系统的信息直接影响机体的平衡功能。（二）病理因素1.精神状态缺失、丧失意识如昏厥或癫痫发作、抑郁严重；2.神经系统疾病：认知障碍；3.骨关节疾病、骨质疏松、足部疾病；4.眼部疾病；5.贫血、虚弱、脱水、低氧血症、电解质紊乱等。（三）药物因素研究发现，是否服药、药物的剂量，以及复方药都可能引起跌倒。很多药物可以影响人的神智、精神、视觉、步态、平衡等方面而引起跌倒。可能引起跌倒的药物包括1.精神类药物:抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药；2.心血管药物：抗高血压药、利尿剂、血管扩张药；3.其他：降糖药、非甾体类抗炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药。（四）环境因素主要是室内照明不足、床和家具高度不合适、日常用品摆放不当、卫生间无扶拦把手、光滑的室内装潢和地面、步行途中过多的障碍物、不合适的鞋子和助行器，以及独居等，均是老年人容易跌倒的危险因素。三、预防跌倒的策略（一）跌倒的评估跌倒的评估是预防跌倒至关重要的第一步。1.评估的内容（ppt16）图片显示的是评估的内容。包括步态的评估、平衡的评估、肌力的评估、药物的评估、认知的评估、视力的评估以及自理能力的评估。自理能力的评估又包括约束、心理、足部、失禁和环境的评估。2.评估的方法跌倒评估目前用的最广泛的主要是以下三种量表，一个是STRATIFY量表，第二个是Morse跌倒危险量表，第三个是HendrichII量表。3.全面的评估（1）内在因素：包括既往史，年龄，性别，用药，医疗状况，行动和步态，平衡状态，认知能力，心理状态，视力和营养以及足部状况；（2）外在因素：鞋和衣服，行走辅助工具，环境因素如灯光、地面、路况等；（3）暴露风险：日常活动和锻炼。3.跌倒高危人群的评估（1）询问病史：了解病人是否存在跌倒的风险，如年龄65岁、听力下降、记忆和认知障碍、夜间视力下降、精力减退或疲劳、精神错乱、外周感觉减退、头晕或眩晕、白内障或青光眼、体位性低血压、尿失禁或频尿/急、步态不稳、平衡障碍、中风或帕金森氏病等。（2）回顾病人的用药史：麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑忧郁药、降压与利尿药、扩血管药、维生素及钙剂等，可影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等，易引起患者跌倒；三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、精神运动性阻滞剂均可引起老年人意识混乱，也被认为是老年人跌倒的重要危险因素。用药种类越多，发生跌倒的危险性越大。（3）环境安全的评估：评估卫生保健设施风险因素，能威胁到病人的安全的因素如房间的光线、呼叫器放置位置、床铺过高、座椅过低、走廊有台阶及障碍物等。（4）功能评估：包括基本日常生活活动，如吃饭、穿衣、洗澡等和工具性日常生活活动。（二）告知告知患者及照顾者病人跌倒的问题所在、跌倒的危害性以及可防可控的措施，可在病房内张贴防跌倒的措施或者发放资料，并有必要和病人或其家属签署告知同意书。（三）物品配备1.生活用品和呼叫铃：伸手可及；2.床栏：功能完好；3.尿壶：置于与病床同一高度；4.便盆/坐厕架/厕所：呼叫协助；5.任何需要下床完成的需要或活动：使用呼叫铃；6.使用辅助工具：如轮椅、拐杖、坐厕椅等。（四）人力配备和合理的安排根据病人的认知、遵医行为适当的安排床位。完全不配合或者是精神有异常的病人需要专人看护，征求病人和家属的意见安排活动的时间。（五）心理疏导了解病人的呼叫能否得到及时的解决，了解护士的态度，关注病人的心理动态，对存在问题进行改进并告知护士。（六）合理用药尽量减少复方用药,及时停药；督促使用步行辅助工具,以防跌倒；建议对患者进行药物和跌倒之间关系的健康教育,有助于正确用药；睡前床旁放置便器；意识障碍的老年人床前要设床档；患骨关节炎老年人可采取止痛和物理治疗。（七）骨质疏松的管理跌倒所致损伤中危害最大的是髋部骨折。适当补充维生素D、钙剂、晒太阳等，研究发现,高危人群中每天摄入钙剂1000mg、维生素D800IU可以减少跌倒的发生。建议绝经期女性必要时应进行激素替代治疗,以降低跌倒后的损伤。（八）视力损害患者的管理居室照明应充足；尽量不使用浅色家具,尤其是玻璃或是镜面玻璃家具；看电视，阅读时间不可过长，避免用眼过度疲劳；外出活动最好在白天进行，指导老年人正确使用助行器；每半年至一年接受一次视听力检查。（九）直立性低血压的预防1.起床时的三个半分钟：醒来躺在床上半分钟；慢慢起来在床沿坐半分钟；两条腿下垂床沿等半分钟，然后再站起来走动；2.老年人一旦出现不适症状应马上就近坐下或搀扶其上床休息，在由卧位转为走位，坐位转为立位时，速度要缓慢。改变体位后先休息1～2分钟；3.帮助老年人有效控制血压，预防低血糖的发生。（十）环境安全室内家具的高度和摆放位置应合理，移走家中对行走造成障碍的物体，家居环境改造应坚持无障碍观念，保持地面平坦、干燥，厕所铺防滑垫，走道应安装把手，合适的行走辅助工具。室内光线应充足,夜间过道、卫生间和厨房以及床头等处安排“局部照明”,引入智能开关。老年人应穿适合自己脚型、防滑的鞋具和合适的衣服，病房使用矮床，病人放在离护士站近的地方。（十一）健康宣教对于有心脑血管疾病、骨关节和肌肉疾病和视力听力减退的跌倒高危人群,应加强健康教育,让其了解跌倒的危险因素、后果以及预防措施；建立防跌倒知情同意，提高宣教有效性及病人的依从性。（十二）关注特殊高风险人群预防跌倒中关注特殊的高风险人群非常重要。特殊高风险人群主要包括：1.双下肢乏力、轮椅、生活部分自理患者；2.AD：认知障碍，健忘；3.PK：行走困难，四肢震颤，有幻觉；4.病情特殊状态：如虚弱、发热、疲倦、进食少、脱水等。四、跌倒后的临床评估（一）评估的目标1.了解跌倒的原因；2.找出可以改变的危险因子；3.最近一次的跌倒是否导致功能障碍。（二）评估的方法1.首先是要区分跌倒是昏倒或非昏倒？在跌倒之前或之后是否有暂时性的意识丧失?2.跌倒的时候是否伴随有症状，如头晕、晕眩、心悸、胸痛、呼吸困难、突发性神经学症状、大小便失禁等。有文献报道约10%的跌倒是因为急性疾病所致，因急性病症导致的感觉障碍或者是肌无力，常见的原因包括有感染、无痛性心肌梗塞、心衰病情加重、代谢性的疾病比如低血糖、高血糖等。（三）评估跌倒的相关状况1.发生跌倒前是否已被评为跌倒高危人群；2.平时有无陪伴，发生跌倒时有无陪伴，有无使用辅助用具，跌倒时有无使用辅助用具；3.跌倒的地方：户外或室内？位置?跌倒的地方可提供搜寻环境的危险因子；4.跌倒前正做什么：首先尝试探询跌倒的机制为何？是滑倒、拌倒或是无力等；5.跌倒的时间、跌倒在地上所停留的时间、及跌倒后是否可以自己站起来；6.跌倒是否造成伤害（1）生理上：如瘀青、骨折、外伤等，也可以协助了解跌倒的原因（2）心理上：如害怕再次跌倒而避免从事某些日常活动（3）应询问过去的肢体功能，以了解近期的功能或活动力是否有改变，如老人有使用辅助用具，也应了解现时所用的辅助用具是否适宜？7.跌倒者的体格检查（1）体位性低血压；（2）生命体征：温度、脉搏、呼吸；（3）视力：视力及视野；（4）智能评估：如：简易智能评估(Mini-mentalstateexamination)；（5）神经系统检查：是否有瞻妄(Delirium)、痴呆症(Dementia)、忧郁症(Depression)，并给与肌肉骨骼系统检查，评估其关节活动性、关节变形或足部等异常状态；（6）平衡评估。五、案例分析（一）案例1男、88岁、有陪护、扶助能行走。疾病诊断：①右侧额颞部硬膜下血肿；②枕部头皮血肿；③颅底骨折伴脑脊液左耳漏；④顶枕部头皮挫裂伤；⑤双侧顶叶迟发性血肿；⑥高血压病II级高危组；⑦双侧基底节区脑梗塞。跌倒经过：患者因在家“跌倒后头痛、出血9天”入院。予防跌倒宣教并签订防跌倒知情同意书，住院期间一天中午家属欲请假带病人外出，医生评估病人后未同意。家属独自离开不久，陪护安置病人在床上，上好床栏，私自外出打电话，约10分钟后护士听到响声赶到，发现患者跌倒在房间门口，患者头部着地，伴左耳道流血约10ml，当时患者神志清，呼之能应，报告值班医生，予卧床休息，吸氧，测血压212/104mmHg，HR95次/分，SPO295%，医嘱给予降压、止血、甘露醇脱水降颅压等对症处理。头颅CT检查：左侧额顶颞枕部硬膜下大面积新发出血，并蛛网膜下腔出血，左侧颞枕叶出血，并大脑镰下疝，海马沟回疝，送ICU监护。分析点评：1.本个案有跌倒史；2.欲请假外出，对患者情绪关注不足；3.护、患、陪沟通不足；4.发生在中午，说明护士人力问题，巡视不够；5.教育培训不足，护、患、陪意识不强；6.系统设施不足，病人独自离床无预警系统。（二）案例2女、86岁、无陪护、能行走。疾病诊断：不安腿综合征跌倒经过：因不安腿综合征由X科转入，入院评估有跌倒风险，已对病人、家属和陪人做好防跌倒等安全宣教，反复叮嘱病人起床活动时要注意安全，必须有人陪伴，陪人外出时要起床去洗手间一定要按呼叫铃，病人当时表示明白。卧床时予上床拦，在床头挂“防跌倒”警示标记，留有陪人协助生活护理。X日6：00护士查房时病人、陪人安睡，6：15护士听到病房有响声，马上奔过去，发现病人跌倒在洗手间（上洗手间时无人陪伴），神智清，头后枕部着地，有一3cm线形伤口。即把病人扶到床上并通知医生，安慰病人，按压止血，测BP155/73mmhg，HR84次/分外科医生会诊后予清创缝合，CT无颅内出血、无骨折。分析点评：1.无陪护，警惕性不够，过程监控不够；2.护、患沟通不足；3.发生在早晨6点多，护士人力问题；4.疾病因素：双腿酸软无力；5.教育培训因素：护士对病人/陪人的安全宣教做得不够详细和到位，病人/家人对安全防范意识不足，病人性格固执，高估自己的生活自理能力。（三）案例3女、79岁、有陪护、能行走，二级护理。疾病诊断：肠功能紊乱，老年性痴呆，冠心病，焦虑症，骨质疏松症，高血压病。跌倒经过：因“反复腹痛”入院，神志清，四肢活动自如，生活完全自理，二级护理，老年痴呆病史（长期口服安里申）、焦虑症（长期口服阿普唑仑）、骨质疏松症、高血压等病史，入院时及住院其间给予安全宣教，反复叮嘱患者要注意安全，已挂“防跌倒”指示牌，主管医生一起多次建议患者及其家属留陪人均拒绝。