肝破裂的抢救与配合

肝破裂的抢救及护理12/17/2019内容简介肝脏破裂的概述肝脏的解剖肝脏破裂的抢救肝脏破裂的护理要点肝脏破裂的介入治疗12/17/2019肝脏解剖图•肝脏有丰富的血液供应，呈现棕红色，质软而脆。肝右端圆钝厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下两面，前后左右四缘。上面隆凸贴于膈，由镰状韧带分为左、右两叶；下面略凹，邻接附近脏器，此面有略呈H形的左右纵沟及横沟，右侧沟窄而深，沟前部有肝圆韧带，右纵沟阔而浅，前部有胆囊窝容纳胆囊，后部有下腔静脉窝通过下腔静脉。横沟内有门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入称为肝门。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界与膈穹隆一致，成人肝的上界一般在锁骨中线交于第5肋水平。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上部左、右肋弓之间露出3-5cm，贴靠腹前壁，所以，正常时在右肋缘下不易触及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋缘下触及肝脏，则为病理性肝肿大。小儿肝脏下界可低于肋弓。由于肝上面借冠状韧带连于膈，故当呼吸时，肝可随膈的运动而上下移动，升降可达2-3cm。腹上部以及右季肋区如受到暴力打击或肋骨骨折时，可导致肝脏破裂。12/17/201912/17/2019•肝以肝内血管和肝内裂隙为基础，可分为五叶、四段：即左内叶、左外叶、右前叶、右后叶尾叶；左外叶又分为左外叶上、下段，右后外又分为右后叶上、下段。肝脏被许多条韧带固定于腹腔内，肝脏表面被灰白色的肝包膜包裹着。肝脏的血液供应3/4来自门静脉，1/4来自肝动脉。门静脉的终支在肝内扩大为静脉窦，它是肝小叶内血液流通的管道。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。12/17/2019肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有肝破裂在各种腹部损伤中约占15％左右。一般来说，右肝破裂较左肝为多。12/17/2019原因火器伤钝性伤其它刺伤12/17/201912/17/2019分类根据腹壁的完整性闭合性肝破裂开放性肝破裂12/17/2019根据肝损伤的部位及深度分类Ⅰ.周围型：肝脏裂伤小于3CMⅡ.中间型：肝脏伤及肝动脉，门静脉，胆管的二级及三级分支Ⅲ.中央型：肝脏伤及肝动脉，门静脉，胆管及一级分支12/17/2019肝脏破裂的形式(1)真性破裂，指肝实质和被膜同时破(2)被膜下破裂，被膜下肝实质破裂，形成被膜下血肿(3)中心性破裂，肝实质深部局限性断裂，断裂处出血，周围肝组织坏死。12/17/2019肝脏损伤分级标准I.血肿肝包膜下、非扩展性、10%肝表面裂伤包膜裂伤、无出血、深度1cmII.血肿肝包膜下、非扩展性、10%~50%肝表面；或位于肝实质内，直径2cm，非扩展性裂伤包膜裂伤、活动出血深度1~3cm、长10cm12/17/2019肝脏损伤分级标准III.血肿肝包膜下、50%肝表面积；扩展性；破裂的包膜下血肿伴活动性出血；实质内血肿2cm或扩展性裂伤肝实质裂伤深度3cmIV.血肿肝实质内血肿穿破并活动出血裂伤实质破裂累及肝叶的25%~50%12/17/2019肝脏损伤分级标准V.裂伤实质破裂50%肝叶血管伤肝旁静脉伤（肝后下腔静脉，及主要肝静脉）VI.血管伤肝血管完全断裂12/17/201912/17/2019症状•肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。•肝表浅裂伤时仅有上腹部疼痛，中间型裂伤或贯通伤时，可有不同程度休克、剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛，严重肝挫裂伤或大血管破裂者可在短期内出现不可逆转的休克、意识不清、腹部膨隆、呼吸困难等，肝包膜下或深部血肿时，主要表现为肝区痛、肝肿大、右上腹肿块、贫血等。12/17/2019诊断依据1.外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所致，少数为间接暴力所致。2.腹痛剧烈，腹膜刺激症。。3.腹腔内抽出不凝血。4.内出血和出血性休克表现5.腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。6.B超、CT或MR检查可确诊。12/17/2019治疗手术治疗单纯缝合纱布填塞肝动脉结扎肝移植肝切除12/17/201912/17/2019非手术治疗指征①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。③无腹膜炎体征。④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)。12/17/2019非手术治疗指征⑤未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少12/17/2019非手术治疗（注意）•在非手术治疗期间，如发现以下情况应及时与医生联系，考虑手术处理：•1、全身情况不良或发生休克•2、腹膜刺激征明显•3、有明显内出血情况•4、经非手术质量短期内（6~8小时）病情未见改善或趋于恶化者。12/17/2019肝脏破裂的抢救接到急救电话，询问病人情况，积极完善准备1接到急救电话，询问病人情况，积极完善准备1迎接病人入室，予心理支持，并初步判断病情2迅速建立一个以上的外周静脉通路，并配合做深静脉穿刺3积极采取保暖措施，如调节室温，使用保温毯等412/17/2019肝脏破裂的抢救搬动病人时要轻，稳，避免再次出血5胃肠减压并保持有效引流6予导尿，以便观察尿量7根据腹腔出血情况，准备保养液，以便自体血回输812/17/2019护理诊断：1、焦虑与恐惧：与突发疾病，知识缺乏有关2、疼痛：与肝脏破裂，腹腔内出血有关3、体温过高：与腹腔内出血，感染有关4、有营养失调的危险：与禁饮食，胃肠减压有关5、潜在并发症：肝功能障碍，体液平衡紊乱，急性胰腺炎，休克，出血，胆漏等6、知识缺乏12/17/201912/17/2019肝破裂的护理（术前）1.严密观察病情变化及生命体征给予心电监护、吸氧，注意有无体液紊乱或休克的表现2.体位急症时一般选择平卧位，若病情允许可选择半卧位3.饮食根据医嘱做好饮食管理，对诊断不明确或病情较重着必须严格禁饮食4·胃肠减压遵医嘱给予胃肠减压并保持有效引流，及时观察记录引流情况12/17/2019肝破裂的护理（术前）5.建立通畅的静脉通道防治休克，纠正水电解质紊乱，酸碱平衡失调等，必要时输血或血浆6.疼痛护理采取适当的措施，如安慰病人，给予舒适卧位，促使腹肌放松以减轻疼痛，在病情观察期间应慎用止痛剂，但如果是决定手术的病人，为减轻其痛苦，可适当应用镇痛药物7.心理护理应当安慰关怀病人，适当的向病人及家属说明病情变化以及质量方法，护理措施的意义，以便取得他们的配合8.做好手术准备及时做好药物过敏试验，配血、备皮、有关常规实验室检查或腹腔脏器功能检查等12/17/2019肝破裂的护理(术后)•1、密切观察生命体征变化做好T、P、R、BP、SPO2的检测及记录，术后3d有不同程度的低热，若体温过高，应查找原因•2、保持呼吸道通畅术后给予低流量吸氧，半肝以上切除者应给与3~4天间歇吸氧，清除呼吸道分泌物，咳嗽时可帮其按压伤口•3、体位术后血压平稳后可半卧位，有助于减轻腹肌紧张，减少伤口疼痛•4、保持腹腔引流管的护理妥善固定，保持腹腔引流管通畅，观察记录引流液的颜色、性质与量、如果24h内引流液超过100ml，颜色加深，考虑是否有活动性内出血，应及时报告医生12/17/2019肝破裂的护理（术后）•5、加强基础护理如口腔护理，皮肤护理，经常更换卧位，预防压疮的发生，指导患者有效的功能锻炼，防止肠粘连，下肢深静脉血栓的发生•6、疼痛护理术后麻醉作用消失后，患者往往对疼痛比较敏感，此时应分散其注意力，缓解焦虑情绪，必要时遵医嘱给予止痛剂，另外要注意观察患者疼痛的性质，若有胆绞痛，应考虑是否有胆道出血，要立即报告医生•7、饮食护理术后待肠胃功能恢复后即可试食，先考虑流质饮食，以后逐渐改为高热量、高蛋白、低脂肪、易消化的半流质饮食，并少量多餐•8、心理护理对其病人及家属给予安慰及全程健康教育，使其了解肝脏修补过程及预后，以便积极配合治疗与护理12/17/201912/17/2019护理要点争取时间尽快手术物品充分关爱病人密切配合健康宣教思维敏捷积极应对急而不慌谢谢！