肝胆外科诊疗常规

肝脏疾病细菌性肝脓肿【病史采集】1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。【体格检查】1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。2．肝肿大和肝区叩痛。3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。4．巩膜或皮肤黄染。【辅助检查】1．白细胞计数增高，核左移。2．血红蛋白降低。3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。6．必要时可进行CT检查。【诊断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。【鉴别诊断】1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。【治疗原则】1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。【疗效标准】1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。3．未愈：症状加重，脓腔扩大。【出院标准】治愈或好转者可出院。原发性肝癌【病史采集】1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。2．乙型肝炎病毒感染病史。3．有无肺、胃、脑转移症状。【体格检查】1．肝肿大或上腹部肿块。2．有无肝硬化及门脉高压的体征。3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。4．有无其他脏器转移的体征。【辅助检查】1．实验室检查：（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。（2）甲胎蛋白（AFP）测定：1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。3）血清AFP400ng/ml；或200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。2．影像学定位检查：（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm病变。（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。（4）选择性肝动脉造影，对2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。【诊断】1．病理诊断：（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。2．临床诊断：临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法400ng/ml者，或200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。【鉴别诊断】1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。【治疗原则】1．非手术疗法：（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除术后复发者；3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；4）肝内转移结节不适宜切除者。（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。（4）中医中药治疗。（5）免疫治疗。2．手术治疗：（1）手术切除适应证：1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。（2）切除术式选择：1）规则性肝切除；2）不规则性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除与姑息性肝切除。（3）非切除的外科治疗：1）肝动脉结扎术；2）肝动脉插管化疗术；3）术中肝动脉栓塞术。【疗效标准】1．治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合。2．好转：非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢，疼痛减轻。体重增加。3．未愈：症状加重，肿瘤增大，远处转移者。【出院标准】治愈或好转者。肝海绵状血管瘤【病史采集】1．多见于中、青年；2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。【体格检查】1．上腹部肿块与肝相连；2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。【辅助检查】1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。3．核磁共振检查。4．肝动脉造影检查。【诊断】主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。【鉴别诊断】主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。【治疗原则】1．非手术疗法：（1）放射治疗。（2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。2．手术治疗：（1）适应证：1）瘤体≥5.0cm；2）瘤体＜4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除；3）年龄在60岁以下。（2）手术方式：1）肝部分切除；2）肝叶切除；3）肝血管瘤捆扎术。【疗效标准】1．治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。2．好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。3．未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。【出院标准】治愈或好转均可出院。胆道疾病胆囊息肉样病变【病史采集】1．多为B超检查而发现。2．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。3．无症状。【体格检查】1．右上腹可有深压痛。2．无体征。【辅助检查】1．B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。2．较大病灶可作CT、MRI检查。【诊断】1．胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在B超检查时无意发现。2．如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。【鉴别诊断】本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大：1．有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。2．直径大于10mm的单个粗蒂或宽基息肉。3．位于胆囊颈部，B超表现为中低回声为主者。4．合并有胆囊结石者。【治疗原则】1．胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超随访，不用治疗。2．具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于50岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。3．介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。【疗效标准】1．治愈：手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。2．好转：非手术治疗、症状减轻。3．未愈：未治疗者。【出院标准】达到治愈标准者可出院。胆囊炎、胆囊结石【病史采集】1．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。3．过去有无类似发作史。【体格检查】1．全身检查。2．腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。【辅助检查】1．普外科术前常规检查。2．肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。【诊断】1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。【鉴别诊断】1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；2．急性胰腺炎；3．肾绞痛、急性阑尾炎；4．肺炎、心肌梗塞。【治疗原则】1．非手术治疗：（1）适应证；1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；2）无症状的胆囊结石；3）作为手术前的准备。（2）方法：1）抗感染、解痉、利胆；2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。2．手术治疗：（1）手术适应证：1）保守治疗无效的急性胆囊炎；2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。3．手术方式：（1）胆囊切除术。（2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。（3）胆囊造瘘术。适应于：1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。【疗效标准】1．治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。2．好转：经药物治疗症状及体症基本消失。3．未愈：未治疗者。【出院标准】达到治愈或好转疗效者。肝内、外胆管结石、胆管炎【病史采集】1．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。2．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。3．粪便及小便颜色改变。【体格检查】1．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。2．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。【辅助检查】1．普外科术前常规检查；可加作AKP(碱性磷酸酶)，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。2．肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确定病因。3．术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。【诊断】1．临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。2．急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高。3．B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石和/或胆管扩张。【鉴别诊断】1．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。2．各种急慢性肝炎。3．胆囊炎、胆结石。4．硬化性胆管炎。【治疗原则】AOSC1．治疗方式选择：（1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。（2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。（3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者，或入院即表现为AOSC的患者，可经4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术；或选用非手术方法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。2．非手术治疗：（1）一般措施：1）抗感染、解痉、降温；2）禁食、胃肠减压；3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（2）非手术胆道减压、取石措施：1）PTCD；2）经内镜放置鼻胆管引流或行Oddi’s括约肌切开取石；3）经皮、经T管胆道镜取石、引流。3．手术治疗原则：（1）尽可能取尽结石；（2）切除肝内的感染病灶；（3）解除胆管