肝脏肿瘤的导管介入治疗术3

肝脏肿瘤的导管介入治疗术[返回]适应证肝脏肿瘤的导管介入治疗术主要为不能手术切除的中、晚期肝癌，且主要是晚期患者，因病情较晚，疗效不好，愈后差，早期、中期肝癌患者列为介入治疗的主要对象，待介入治疗后酌情行外科手术切除或“带瘤生存”。1.原发性肝癌原发性肝癌在我国相当常见，由于正常肝脏具有双重血供即肝动脉和门静脉供血，以及肝脏有丰富侧枝循环，故对肝动脉进行栓塞不致引起肝功能衰竭。肝动脉导管介入治疗原发性肝癌适应证：①不能外科手术切除或对化疗、放疗无效的原发性肝癌和转移性肝癌。②肿瘤巨大，难以手术，经动脉栓塞化疗后，使肿瘤缩小，进行肝脏肿瘤的二步切除术。③肝脏肿瘤破裂出血。2.肝转移瘤肝脏转移性肿瘤多来源于肺、胃、结肠部位的恶性肿瘤。也可见于胰腺或胃肠道原发性内分泌恶性肿瘤，因原发病灶和转移病灶均属重要脏器，大部分患者已属晚期，一旦发生肝脏转移时，多数已不能手术。最常用的非手术治疗是肝动脉栓塞[返回]禁忌证无绝对禁忌证，有下列情况之一的患者，因疗效差，并发症发生率高或预后极差等多种因素，不宜采用介入治疗：①肝细胞性黄疸；②门脉主干阻塞者；③肿瘤已超过整个肝脏的70%；④肝硬化明显，肝功能严重受损，肝功能属childC级；⑤腹水；⑥恶病质；⑦全身广泛转移。[返回]准备1.向患者介绍治疗方法和目的，取得患者的合作。2.全面体检和相应的辅助检查，明确诊断和选择合适的适应证。[返回]方法1.原发性肝癌一般采用经股动脉插管，向上行走至腹腔动脉，进入肝固有动脉是放置导管最理想的部位。肝脏组织是由肝动脉和门静脉双重供血的，正常肝组织的血供约25%来自肝动脉，而肝脏肿瘤90%～95%以上的血液是由肝动脉供应的。其次是由肝副动脉、右膈下动脉、胃十二指肠动脉及肝内侧支之间的代偿性侧支循环可很快建立起来。所以只要门静脉未完全阻塞，肝动脉及其侧支的栓塞是不会引起肝组织坏死。肝动脉栓塞常选用碘油、明胶海绵作末梢血管栓塞，必要时再用钢丝圈加强，即先将碘油或者小块的明胶海绵与生理盐水或造影剂混悬液注入肝动脉，使之栓塞肝动脉的细小分支，再用钢丝圈栓塞肝动脉近端，使肝脏肿瘤产生持久的非血管化。在肝动脉栓塞的同时，将化疗药物如丝裂霉素、阿霉素、顺铂、卡铂、5-氟脲嘧啶与栓塞剂或造影剂混合，一同灌注入肝动脉。近年来栓塞剂的研究和使用有较快的发展，中药白芨、鸦胆子油制剂、抗癌药物碘油乳剂、药物微球等栓塞剂用于肿瘤动脉栓塞，均可收到较之单纯栓塞更显著的治疗效果。若导管能选择性地进入肿瘤动脉，则可用无水乙醇等液态栓塞剂。肝动脉栓塞治疗原发性肝癌是目前非手术治疗常用措施之一，多在肝动脉药物灌注之后施行，以阻断肿瘤的动脉血供，使癌组织细胞发生萎缩坏死，肝区疼痛等症状减轻或消失，肿块缩小在50%以上，并可使部分患者重新获得手术切除的机会。少数患者经综合治疗后，可使肿块消失。患者生存质量改善，存活时间明显延长。一年生存率达42.6%，5年生存率可达1.4%。随着导管技术的不断提高和栓塞剂的研究发展，部分患者的治疗效果也在不断提高。5年生存率可达5%以上，二期手术率达30%。原发性肝癌肝动脉栓塞化疗最常见的并发症有右上腹部疼痛、呕吐、恶心、发热，肝功能转氨酶、碱性磷酸酶暂时性升高，如果栓塞剂误入胃十二指肠动脉，可出现剧烈上腹部疼痛和上消化道出血。胆囊动脉被误栓，则可能发生脏器的缺血、坏死，部分患者出现胆囊穿孔。一般来讲，这些常见并发症只需要对症治疗即可，给予镇痛、止吐、退热药物。出血患者可给予抑酸、止血、输血等治疗。出现胆囊穿孔者，则应手术治疗。2.肝转移瘤对于转移性肝癌，原发癌灶是否切除不是影响作肝动脉栓塞的因素，在原发病灶无法切除时，对于肝内转移病灶，仍需进行肝动脉栓塞和灌注化疗，以控制转移病灶肿瘤的生长，延长患者生命。栓塞肝转移瘤能使整个瘤体明显减小，一系列的临床检查证实，有效栓塞后的数周内肝脏体积可明显缩小。已行栓塞的病人，复查肝动脉血管造影毛细血管期照片可显示肿瘤体积减小，血运较栓塞前明显减少，尸检可见肿瘤坏死及退变。至于内分泌肿瘤栓塞后有利的功能性效果，可从栓塞病人血、尿激素和激素代谢产物的连续测定获得进一步客观证据。栓塞肝内巨大类癌转移对5-羟基吲哚乙酸的分泌明显降低，并且持续较长时间。3.肝海绵状血管瘤肝血管瘤的治疗首先行肝动脉的栓塞治疗，治疗插管步骤、方法同肝癌的栓塞化疗方法。根据血管的大小、血运丰富情况，选用的栓塞剂有可脱落胶囊、葡聚糖、二氰基丙烯酸、异丁酯、含钡聚乙烯微球等物质。运用肝动脉栓塞治疗动脉血管瘤、动静脉瘘及肝脏外伤出血，常可获得与外科手术同样的效果，而创伤远较外科手术轻微，并发症亦较少。常用于肝动脉血管瘤栓塞剂可脱落胶囊的步骤是：首先穿刺将外导管插至靶血管，再将带有胶囊的内导管经外导管插入靶动脉，胶囊超出外导管尖端后，经内导管向胶囊内注入造影剂使其充盈膨胀，固定外导管，后撤内导管，胶囊即脱落留置在靶血管内。退出内导管，经外导管注射造影剂摄片，观察栓塞效果，如达到栓塞目的，可退出外导管。[返回]注意事项1.经导管肝动脉灌注化疗（TAI）TAI在理论上较全身化疗浓度明显提高效果好，毒副反应少，但对恶性程度特高的肝癌而言，抑制作用非常有限，实际上未能取到减轻病人的痛苦，延长病人生存时间的目的。因此，对中晚期肝癌：包括合并梗阻性黄疸、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓、肺转移、轻度细胞性黄疸和腹水、弥漫性肝癌等只能行TAI治疗的病例应从严掌握，以其它保守治疗为主，这样肝癌的介入治疗效果会更好，以便更好的提高卫生资源利用率和减少癌症患者过度治疗。2.经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）先常规行肠系膜上动脉造影，了解有无血管变异和门静脉癌栓，再行腹腔动脉造影，了解肿瘤部位、大小、数目、类型及肿瘤血供关系。栓塞治疗必须超选择插管，力求将导管置于肝固有动脉内，至少也要置于肝总动脉，以尽量接近肿瘤。尽量避免栓塞剂进入非供肝血管，遇到一些复杂的情况，应用微导管技术可以达到超选择插管之目的。3.肝节段动脉化疗栓塞（SegmentalTACE）STACE是近年发展起来的对载瘤肝段或亚段行肝段动脉和门静脉双重栓塞治疗肝癌的有效方法。正常肝动脉和门静脉之间的交通吻合是经肝动脉实行双重栓塞的解剂基础。门静血供对肝癌的生长作用、栓塞后门静脉供血的增加和栓塞后动脉侧支循环增多是进行双重栓塞的血供基础。与常规TACE相比，STACE能明显提高肝癌介入治疗的疗效，对周围非癌部分的影响却非常小，因而肝功能损伤轻、恢复快。有“内科肝切除”之称，称之为“经动脉部分肝切除”。适用于小肝癌、早期肝癌和病灶比较局限的中期肝癌。4.肝动脉和门静脉双介入（TACE+PVE）肝癌的血供有5%～10%来自门静脉，特别是门脉供应肿瘤细胞增殖最活跃的肿瘤周边部位，所以单一TACE治疗是不彻底的，不能使肿瘤完全坏死；当动脉栓塞后，门脉供血成分增加，造成肝癌栓塞治疗后复发。在X线下经皮穿入门脉或经皮分离脐静脉超选择插管进入门脉肝段支，由于其损伤性大和技术要求高难以推广。可采用B超引导下直接穿刺门脉载瘤肝段支，进行化疗栓塞获得成功，操作技术易于掌握，损伤性大大减少，并发症明显降低，可大力推广。5.原发性肝癌肝动脉栓塞化疗最常见的并发症有右上腹部疼痛、呕吐、恶心、发热，肝功能转氨酶、碱性磷酸酶暂时性升高，如果栓塞剂误入胃十二指肠动脉，可出现剧烈上腹部疼痛和上消化道出血。胆囊动脉被误栓，则可能发生脏器的缺血、坏死，部分患者出现胆囊穿孔。一般来讲，这些常见并发症只需要对症治疗即可，可给予镇痛、止吐、退热药物。出血患者可给予抑酸、止血、输血等治疗。出现胆囊穿孔者，则应手术治疗。