肠套叠护理查房.

小儿肠套叠儿内一科护理培训12/17/2019护理查房•45床李荣秋男6个月，因“呕吐一天”于2月8日入院，患儿7日晚开始无明显诱因出现呕吐，进食后明显，共4次，呈非喷射状，吐胃内容物，未见胆汁及咖啡样物。门诊以“急性胃炎”收入院。12/17/2019•血常规：WBC10.52X109/L、L%32.5%N%63.4%、HB116g/L、RBC4.32×1012/L、PLT263×109/L•初步诊断：急性胃肠炎•治疗：予头孢孟多抗感染，电解质补液，阿糖腺苷抗病毒治疗，对症治疗予吗叮林口服，腹痛脐疗，腹部微波。12/17/2019•2月9日•患儿仍有呕吐，非喷射状，为所奶汁，共4次，无发热、咳嗽、腹泻等症状，可见肉眼血尿。•大便常规：隐血弱阳性•尿常规：黄色浑浊，胆红素1+，酮体1+，比重≧1.03012/17/2019•2月10日•患儿有干咳，无发热，精神食欲差，大便可，偶有肉眼血尿•腹部彩超：腹腔肠管扩张肠蠕动回声减弱，考虑肠梗阻。•腹部立卧位拍片：提示肠梗阻？•泌尿系B超（双肾）：未见异常。。12/17/2019•请外科医生会诊，考虑麻痹性肠梗阻。•肝、肾功能未见明显异常，心肌酶未见异常，血脂正常。心电图正常，电解质：钠133.5、氯93.3、磷1.47。•昌院长查房后考虑诊断：•1、肠梗阻（不全性）？•2、电解质紊乱，予补液支持治疗，氯化钾口服，B1肌注，呋塞米利尿，肛管排气。12/17/2019•2月10日15：55•患儿任有呕吐，为胃内容物，含有胆汁，精神、食纳差，小便不多，家长要求转上级医院进一步治疗，后转院。12/17/2019肠梗阻病因和分类•发病原因–机械性肠梗阻–动力性肠梗阻–血运性肠梗阻•肠壁有无血运鄣碍–绞窄性肠梗阻o单纯性肠梗阻•梗阻部位–高位和低位•梗阻程度–完全性和不全性在小儿，机械性肠梗阻以先天畸形、肠套叠，腹股沟斜疝嵌顿、肠扭转、粘连性肠梗阻多见。今天主要学习小儿肠套叠授课目的了解肠套叠的定义肠套叠的发病原因肠套叠的临床表现肠套叠的诊断及治疗肠套叠的病情观察小儿肠套叠定义•肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻。•本症状是婴儿期最常见的急腹症状之一。12/17/2019肠套叠的发病率•年龄：低于2岁，尤其是在出生后4～10个月为高峰期。随年龄增长,发病率逐渐下降。•性别：男:女为2～3：1•季节：四季可见，春季多见，与此时期上呼吸道炎症和腺病毒感染较多有关。•体质:多发生于营养状况良好、身体肥胖的小儿。病因•至今尚未完全清楚，可能与下列因素有关：•饮食改变，对生后4～10个月，正是添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。•回盲部解剖因素，婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动已将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。病因•病毒感染，国内有报道肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。•肠痉挛及自主神经失调，由于各种食物、炎症、腹泻、细菌或寄生虫毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。也有人提出由于交感神经发育迟缓，自主神经系统活动失调引起套叠。•遗传因素，近年来报道肠套叠有家族发病史。病理•肠套叠的方向：一般肠套叠是顺行的，与肠蠕动方向一致，肠套叠发生后，套入部随着肠蠕动不断推进，该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内，颈部紧束使之不能自动退出，逆行套叠极少见。肠套叠的构成头部套入部颈部鞘部12/17/2019肠套叠的病理类型：•此型最多，占70%-80%特点：回盲瓣是头部特点：回肠是头部特点：复套，回肠套入回肠盲肠、阑尾套入结肠内穿过回盲瓣进入结肠后再套入结肠内•病理改变：•血液循环障碍。充血水肿。坏死穿孔。肠套叠鞘部收缩颈部压迫血循环障碍套入部肠管充血水肿时间↑发黑坏死过度膨胀小动脉受压鞘部肠管呈小块缺血性坏死穿孔临床表现婴儿肠套叠•小儿肠套叠分为婴儿肠套叠和儿童肠套叠，临床以前者多见。•婴儿肠套叠的患者一般2岁，常为肥胖健康儿，其症状多为原发性肠套叠，临床特点如下：•1.阵发性哭闹不安：突然哭吵、烦躁，阵发性15—30分钟，与肠蠕动相符合，因肠系膜被牵拉,套叠鞘部强烈收缩所致，占90%以上。•其他疼痛表现：神萎、面色发白、痉挛•2.呕吐：早期症状之一,发生率90%。呕吐物早期为乳汁，稍后带有胆汁,晚期为粪质。•3.便血：果酱色血便，发生率＞80％，发生在疾病开始后8～12小时。•4.肛门指诊：肛指检查对早期发现和帮助诊断有重要意义。•5.腹部肿块：腊肠样包块，约70～80％，随疾病不同时期肿块位置发生改变，早期多位于右侧上腹部肝下，晚期沿结肠移至腹部左侧，最远可达直肠内。•6.全身情况：面色苍白、精神萎靡、表情呆钝、嗜唾、高热、严重脱水、腹胀、休克等。儿童肠套叠•年龄越大，发病过程越缓慢，呈亚急性肠梗阻的症状。肠梗阻是不完全性,肠坏死发生较迟。•症状不典型，有阵发性腹痛，腹块能明显触及，常无便血或发病数天后出现，约占40%，呕吐亦不多见。诊断•1.根据肠套叠四大主要症状：阵发性腹痛、呕吐、便血、肠样肿块。一个或两个症状均要考虑该病，三个可确诊•2.对不明原因婴儿哭闹要引起足够的重视，早期便血尚未发生时可作直肠指检，观察指套上有无血便。12/17/2019辅助检查•1、腹部超声为首选检查方法•2、空气灌肠•3、腹部CT12/17/2019鉴别诊断•1、细菌性痢疾•2、急性坏死性小肠炎•3、过敏性紫癜•4、梅克尔室出血•5、蛔虫性肠梗阻•6、直肠脱垂12/17/2019治疗•非手术处理（适应于发病48小时全身状况尚好者行气、钡灌肠）•(1)钡剂灌肠：钡柱压力60～90cm钡液受阻于杯状阴影处杯影可能后退移位或消失•(2)空气灌肠：气压60mmHg（8·0KPa）将空气灌入套叠的肠子远端，让空气的压力使套入的肠子退回原处，促使套叠的肠子复位。手术处理（适用于发病48小时，患儿全身状况差，小肠套叠，继发性肠套叠，可见气液平，月龄3个月，气、钡灌均不能复位）12/17/2019护理诊断(1)疼痛与肠系膜受牵拉和肠管强烈收缩有关(2)电解质紊乱与呕吐、拒食、体液丧失有关(3)焦虑与缺乏肠套叠相关知识有关，担心愈后有关(4)体温过高与肠腔感染毒素吸收有关12/17/2019护理措施1：(1)父母的参与（信任)(2)指导患儿家长安慰患儿、适当奖励患儿以转移对疼痛的注意力，可让患儿沉醉于听音乐、唱歌、看电视、做游戏等各种活动中缓解紧张情绪；(3)皮肤的刺激（抚摸）(4)观察患儿面色，生命体征及时汇报医生并记录。12/17/2019护理措施2：遵医嘱予补液治疗(1)全面评估患儿，合理安排24小时输液量(2)严格控制速度，最好使用输液泵，保证准确、均匀输入。(3)补钾时应严格掌握补钾的浓度和速度。(4)准确记录24小时出入量，严密观察病情。(5)常用溶液为：非电解质溶液、电解质溶液、混合溶液、口服补液盐12/17/2019护理措施3：（1）、药物降温：适用于体温达38.5℃以上者，通过扩张血管和出汗来蒸发散热。遵医嘱依据患儿年龄和体重以及退热药间隔时间口服退热药。半小时后复测体温。（2）、物理降温：适用于体温38.5℃以下者，为患儿解衣散热，额头可敷冷毛巾，腹部、足部注意保暖，温水擦浴脖颈、腋窝、腹股沟。（3）、遵医嘱使用抗生素12/17/2019病情观察1、腹痛与呕吐的观察:病情早期患儿为突然阵发性哭闹每次持续5~6分钟，间隔30分钟，哭声较大，伴有面色苍白、出汗、双腿蜷缩、双臂乱动。疾病中晚期，哭闹呈持续性，患儿低声呻吟伴有面色苍白，精神萎靡，患儿哭闹期间应密切观察不应使用镇定剂，以免掩盖病情。12/17/20192、腹部情况的观察:发病早期的患儿腹部柔软，无明显的腹胀，在患儿哭闹后间歇期由右下腹向上腹部触摸，可在脐上或右上腹触及腊肠样肿块。中晚期患儿出现明显腹胀，不易触及腹部肿块。12/17/20193、大便的观察和肛门指诊:发病后多数患儿有1~2次正常大便，4~12小时后出现果酱样血便，对仅有阵发性哭闹伴有呕吐和腹胀而无典型果酱样血便和腹部肿块的患儿，应做肛门指检，指诊发现指套染有血性粘液时应高度怀疑肠道套叠的可能，应尽早行空气或钡剂灌肠。12/17/2019健康教育1、平时要注意科学喂养，不要过饥过饱。2、添加辅食品要循序渐进，不要操之过急。要注意气候的变化，随时增减衣服。3、不擅自滥用驱虫药，避免各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因素。4、曾经患过肠套叠的婴幼儿，如遇不良因素作用，还有可能旧病复发。因此，如果出现肠套叠的先兆症状时，应立刻送往医院，千万不可大意。12/17/2019谢谢