肺实变的X线表现

肺实变肺实变，又称肺实质实变，气腔实变，是指肺泡腔被液体、血液、脓液、细胞或其他物质多代替。注：肺实变是个很广泛的概念，任何肺腔被物质取代都是肺实变。（一）影像学表现：1.致血管影模糊的均匀致密影。（注：a.实变导致血管影变模糊。b.密度增高，均匀致密。）2.空气支气管征。（支气管充气征）（1）定义：肺实变的患者中，充气的支气管在平片或CT上都能看到，在不透光的肺实质衬托下显示为透光区，这一征象称为空气支气管征。（注：在实变区域见到充气的支气管影即是空气支气管征。）（2）注意的问题：a.在实变区域见到充气的支气管影即是空气支气管征。b.有些原因引起的肺实变，可能看不到空气支气管征，这种现象的原因主要是：中央型支气管阻塞（如肿瘤或粘液）、由于血液充满了支气管，肺梗死导致的肺实变并不伴有空气支气管征、支气管肺炎的患者，支气管中充满了粘液或脓液也不显示此征象。(3)支气管充气征的分型。【观察充气支气管从以下两方面着手：一是支气管气管管腔、管壁的局部改变、二是支气管树形态、走形的改变。①管腔的变化：管腔扩张、狭窄或闭塞，或者合并存在。②支气管壁的改变：管壁毛糙。小分支由于管腔细小，容易被分泌物或肿瘤组织充填而表现为闭塞，此时支气管树的形态也发生相应改变。肺不张时由于肺体积缩小，支气管及其分支产生聚拢；肺部的多种病变均会对所属的支气管产生牵拉力，引起支气管走形的改变，并造成支气管树形态的改变。】综合分析充气支气管的改变，发现多种征象之间存在着一定的相关性，例如：支气管走形柔软的时候，通畅其管腔很少改变，其管壁也很光整；而当管腔既有狭窄又有扩张时，支气管走行很僵直，这种相关性是支气管充气征的分型基础，这里把支气管充气征分为4型。（注：4型之间没有截然的分界，与疾病之间也并不完全对应）（3）I型空气支气管造影征。（青枝型）I型青枝型所显示的支气管管腔未见明显改变，走行自然，整个支气管树柔软状如青树枝，故名青枝型。在大片肺实变病灶内的细条状空气密度影，或直径1mm的小泡状空气密度影，连续几层都出现，其分支管壁柔软，分支自然，支气管直径由粗变细，是肺炎的CT改变。【肺炎实变可有以下改变：a.肺段、肺叶实变，其间的支气管多无狭窄。b.两肺多发结节状高密度，病灶大小多≤1cm，边缘模糊，多分布在两下肺。c.多发片状高密度影，形态不规则且模糊，沿支气管分布，中下肺野多见，病灶内见支气管影像。d.磨玻璃密度影，病变紧邻胸膜分布，早期密度很低，这是一些炎性病变的早期征象。e.球形改变或不规则肿块，边缘模糊，可见参差不齐的毛刺结构】（4）II型扩张型：所显示的充气支气管管腔以扩张为主，名为扩张型。（5）III型：枯枝型。支气管管腔狭窄与扩张并存，小分支残缺而使支气管树形态不完整，支气管走行僵直，状如枯枝。在大片的肺实变阴影中，有较大的充气支气管影像，较小的支气管不显影，支气管壁不规整，凹凸不平，广泛性狭窄、僵硬、扭曲。该征和肺炎中的充气支气管不同的是小支气管不显影，充气的大支气管管壁不规整，凹凸不平，广泛性狭窄、僵硬、扭曲，走行不自然该征象是肺泡癌的特征性表现，无论从发病机制和影像学表现都和肺炎的充气支气管征有本质的区别。（6）IV型：支气管充气征与支气管粘液征并存，名为复合型。3.边界不清或模糊阴影。实变经常表现为边界不清的阴影，这与边界锐利的肺部肿块相反。这在病理学上，是由于斑片病变蔓延的边缘存在数量不等的含气肺泡。4.肺泡充气征。如果肺实变不融合，可以看到间杂的小的局灶性透亮区，代表未受累的肺组织，这些透亮区被称为“肺泡充气征”。（注实际上肺泡太小，是看不到的，所以该概念是一个误称，不能看做真正的肺泡充气。只是部分小泡样的肺组织而已）肺泡充气征的局灶性透亮区反映了不完全的肺实变。5.斑片状不透光区不同性质成分的实变肺组织会导致透光度的差异，斑片状实变有时在胸部X线或CT上为小叶或多小叶的病变（包括孤立的肺小叶），可表现为一些小叶密度增高而临近小叶充气正常。）6.腺泡或气腔结节。“腺泡”是参与气体交换过程的最大气道单位。在解剖学中，腺泡位于终末细支气管远端，由第一级呼吸性细支气管所支配。腺泡平均直径为7~8mm。“腺泡结节“和”气腔结节“是用于描述有边界的圆形不透光区，直径通常5~10mm，多由局灶性肺实变所致。这些结节大小近似腺泡，但是趋向于小叶中心和细支气管周围分布，可能是实变的唯一征象或出现于大面积的实变区边缘。（注：这里所谓的“腺泡结节“和”气腔结节“实际上就是肺的小结节影而已，关于肺内多发小结节影的诊断与鉴别诊断在相关章节会有详细的论述。）7.肺体积变化：肺实变时，由于肺泡气体被其他物质所替代，病变的肺叶体积保持不变或轻度缩小，有些肺实质患者肺叶有轻度增大。8.延伸至胸膜表面。实变经常通过肺泡孔延伸到胸膜表面的裂隙，可防止病变进一步扩散。当胸膜表面受累时，病变可累及整个肺叶，如大叶性肺炎。9.CT血管造影征。静脉内注射对比剂后，在实变的肺组织内正常走形的血管影增强呈高密度，在实变影的衬托下显影，称为CT血管造影征。该征象是肺实变患者CT的特有征象。（二）鉴别诊断肺实变的鉴别诊断应以气腔内代替气体的物质性质为基础。（1）水（不同类型的肺水肿）（2）血液（3）脓液（4）细胞（细支气管肺泡癌，淋巴瘤，嗜酸细胞性肺叶，机化性肺炎，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，过敏性肺炎）（5）其他物质（如脂蛋白引起的肺泡蛋白沉积症，油脂引起的类脂性肺炎）（三）肺实变的患者根据累及的范围可以大致分为两组：弥漫性或双侧性肺实变及局灶性肺实变。