胰腺癌课堂作业

1河南科技大学第一附属医院临床医学硕士研究生试卷课程名称：内科学学科名称：外科学（普外）姓名：戴发亮学级：2014级专业类别：科学学位学号：140340230572日期：2015年06月21号2胰腺癌一、简述胰腺癌的病因及发病机制答：胰腺癌的病因和发病机制尚未完全清楚，一般认为胰腺癌的发生和发展足一个多病因、多步骤的复杂过程，是由物理、化学、生物等因素引起体内组织结构、代谢和基因表达异常的结果，其中基因表达异常是肿瘤发生和发展的核心，现将常见的病因介绍如下：一）一般病因1、吸烟习惯吸烟是公认的胰腺癌最危险的发病因素之一，烟草中有30多种芳香胺类致癌物，尤其是亚硝胺类代谢物经胆汁分泌进入胆道，再反流至胰管，激发K-ras等癌基因的表达，从而诱发胰腺癌。2、饮食因素大量摄入新鲜水果、蔬菜、豆类植物、干果和纤维素等对胰腺起保护作用，脂肪类的消耗量与胰腺癌的发生率呈正相关，调查发现:过量的脂肪（高胆固醇)的摄入者胰腺癌发病的相对危险度增加，而粗纤维饮食者危险度下降;酒和咖啡的大量饮用也可能会增加胰腺癌的发生率。饮茶与胰腺癌之间呈负相关。3、环境污染胰腺癌发生率的增高可能与长期接触β—茶胺、联苯胺等化学药物有关。4、肥胖与生殖因素部分研究资料表明：体重指数(hodymassindex,BMI)增加与胰腺癌发生的风险呈正相关;孕妇的经产次数与胰腺癌风险之间呈负相关，但具体机制不详。5、相关疾病约80%的胰腺癌病人在确诊时都伴有糖尿病和葡萄糖耐受缺陷，但糖尿病究竟是胰腺癌的病因还是胰腺癌的早期症状仍然存在争议，有文献报道：有1年糖尿病病史者，发生胰腺癌的危险为无糖尿病病史者的2.1倍，长期糖尿病患者发生胰腺癌的频率增高。慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的风险为非胰腺炎者的26.3倍，但随着慢性胰腺炎时间的推移，胰腺癌的发生率逐渐下降，因此不少专业人士认为慢性胰腺炎可能只是胰腺癌的早期症状之一。另外胆囊切除术后、胆石症、幽门螺旋杆菌感染、胃溃疡及胃大部分切除术后等均可能是胰腺癌的危险因3素，但在病因学上尚未定论。6、遗传因素华盛顿大学进行的根据胰腺癌发病情况监测计算的原始数数据提示以下人群应该考虑作为监测对象：一级亲属中有2个或2个以上胰腺癌患者者；一级亲属中有1个胰腺癌患者，但其发病年龄在50岁以前：二级亲属中有2个或2个以上胰腺癌患者，其中1人50岁以前发病。二）生物学病因1．癌基因改变与胰腺癌有关的癌基因有K-ras、c-myc、Her-2等，其中K-ras是胰腺癌发生、发展中最为重要的基因。K-ras可在大肠癌、肺癌、胃癌、内分泌肿瘤等肿瘤细胞内和在胰腺炎、胰腺组织乳头样增生等非癌性病变中出现突变，但发生最高的为胰腺癌，80%~100%的胰腺癌组织中可发生K-ras突变，特别是K-ras基因12密码子的突变，而N-ras、H-ras及K-ras密码子13、16的突变较为少见，K-ras突变是胰隙癌发生的早期事件，但与胰腺癌的预后及肿瘤的易感性无关，目前多认为胰腺癌的发生是K-ras突变的基础上，抑癌基因P16及P53失活后共同引起。C-myc在胰腺癌中的表达率达50%以上，而正常胰腺组织中无表达，同样C-myc蛋白的表达水平与肿瘤的临床分期及预后无关，且C-myc蛋白的过表达并不一定产生肿瘤，但C-myc扩增与突变的K-ras基因的共同作用可增加胰腺癌的恶性度。2．抑癌基因抑癌基因P53、P16、dpc4(Smad4)、dcc的丢失或功能缺失可促进肿瘤的发生。Pl6在80%-95%以上的胰腺癌中失活，是除K-ras以外最重要的基因。约50%的胰腺癌可见P53突变，而且P53的错义突变明显多于无意义突变和框移突变，突变的P53蛋白可结合野生型P53并抑制其抗肿瘤作用。约55%的胰腺癌患者中发现有dpc4的失活，约35%为纯合子失活，20%为基因内突变，dpc4基因的突变、失活。能是胰腺癌较晚期的遗传学改变，dcc基因在50%~80%的胰腺滴中表达减少或完全丢失，dcc蛋白在高分化癌中表达保留，但在未分化癌中表达减少或丢失，提示dcc基因表达减少或丢失可能在胰腺为分化癌中发挥作用。4目前公认：癌基因的突变、高表达，而抑癌基因丢失或失活，两者共同作用可导致胰腺癌的发生。3、胰腺癌的生长因子及受体在胰腺癌中异常表达的生长因子包括EGF家族、VEGF家族、PDGF家族、FCF家族等，这些生长因子及其受体在促进胰腺癌细胞增殖中起重要的作用。胰腺癌的病因和发病机制尚未完全阐明，过去比较重视物理、化学、生物等环境因素在癌的形成中的作用，近20年来，应用现代分子生物学技术研究证实人类癌肿是一种基因病，基因的改变足癌肿发生和发展的分子生物学基础，肿瘤的发生是致癌因素引起基因结构和功能的改变，使细胞增殖、生长、分化失控所致。二、简述胰腺癌的临床表现答：胰腺癌的临床表现取决于癌的部位、胆管或胰管的梗阻情况、胰腺的破坏程度和转移情况，该病往往起病隐匿，早期多无特殊的临床表现，即缺乏特异性症状，可诉上腹部不适、食欲降低、乏力等，待数月后病人已出现明显症状时，病程多已进入晚期。该病整个病程短，病情发展快，恶化迅速，死亡率极高。一）症状:1.腹痛腹痛常为胰腺癌的首发症状，早期往往腹痛较轻或部位不清，不引起病人和医务人员重视，以后腹痛逐渐加重，而且腹痛部位相对固定。典型的胰腺癌腹痛特点：①位于中上腹深处，胰头癌略偏右，体尾部多偏左。②常为持续性进行性加重的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，餐后加重，应用解痉药难以奏效，常需用麻醉药，长期应用可导致依赖性。③在夜间和病人仰卧、脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰、坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻。④腹痛剧烈时，常伴有持续性腰背部放射痛。⑤以往一般认为胰头癌的典型症状为“无痛性黄疸”，实际上无论胰头癌还是胰体尾癌，发病初期均有不同程度的上腹部不适或隐痛，往往为首发症状，约占90%，往往自认为胃痛或饮食后不适，可忍受，但反复发生，且持续时间长，按“胃痛”对症处理后，多数病人症状有所减轻，只有少数病人因症状未完全缓解而要求进一步检查才逐步明确诊断。⑥疼痛的原因多考虑胰腺癌瘤浸润、压迫腹膜后内脏神经所致。52.体重减轻90%左右患者有迅速而明显的体重减轻、消瘦，部分患者可以以消瘦为首发症状其中部分患者可不伴腹痛和黄疸。发病初期由于进展较慢，不足以引起重视，待进入疾病的进展阶段'病人明显消瘦．体重减轻迅速，体重一般可下降10~20kg，往往伴随其他症状和体征，晚期病例常呈恶病质状态其因，可能与以下因素有关：肿瘤对机体的慢性消耗；消化液分泌排出障碍，导致消化不良、营养缺乏：疼痛所致病人不能正常休息或部分病人伴有高热症状增加身体的消耗；胰腺癌细胞及癌旁胰岛细胞分泌一些分子或多肽类物质干扰糖原的合成及储备，引起外周胰岛素抵抗，使机体不能充分利用葡萄糖从而导致明显消瘦；近年来研究显示，有些炎性细胞因子与胰腺癌的消瘦有一定的关系。3.黄疸是胰头癌的突出症状，病程中约90%出现黄疸，但以黄疸症状为其首发者不多。黄疸可与腹痛同时或在腹痛后不久发生。大多数的黄疸因胰头癌压迫或清润胆总管引起，少数有胰体尾癌转移至肝内后肝/胆总管淋巴结所致。黄疸的特征为肝外阻塞性黄疸，持续性进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色如茶，粪便呈陶土色。4.其他症状胰腺癌有不同程度的各种消化道症状最常见的是食欲不振和消化不良。患者常有恶心、呕吐与腹胀。可有腹泻，脂肪泻多是晚期表现。少数可有上消化道出血，多数患者有持续或间歇性低热。有精神抑郁、焦虑、个性改变等精神症状，可能与腹痛、失眠有关。还可出现胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。有时出现血栓性静脉炎的表现。二）体征早期胰腺癌患者一般无明显的体征，典型胰腺癌可见消瘦、上腹部压痛、黄疸等体征，往往无特异性。表现为明确体征时常为进展期或晚期，不同部位胰腺癌的体征差异大，胰头癌以黄疸最多见，而胰体尾癌以腹部肿块最多见1.胆囊肿大及Courvoisier征：近半数胰腺癌患者因梗阻塞黄疸，胆汁淤积，体检时可触及囊状、无压痛、表面光滑并可推动的胀大胆囊，临床上无痛性梗阻性黄疸伴有胆囊肿大，称为Courvoisier征，是诊断胰腺癌的重要体征，对胰头癌具有十分重要的诊断价值。62.肝、脾肿大：患者因胆汁淤积而有肝肿大、其质硬、表面光滑，但胰腺癌肝转移肝肿大者，其质硬、表面结节感，部分病人有压痛。胰腺癌肿压迫脾V，可导致血流阻塞或脾V血栓形成，可出现“左半门脉高压”表现，以胰体、尾癌较为多见，胰腺癌伴脾肿大者多属中晚期。3.胰腺肿块：胰腺位于腹膜后，一般很难扪及。胰腺癌一旦可触及胰腺肿块，已多属晚期。胰体部横跨脊柱前方，位置较浅在，而胰头部和尾部则位置深在，故胰体癌可触及肿块率高于胰头、胰尾癌。胰腺肿瘤癌块多见于上腹部，具体位置多在剑突与脐点的正中偏左或偏右，边界不规则，表面结节感，质硬，多数较为固定，可有轻压痛，肿块可以是胰腺肿瘤本身，亦可为腹腔内转移淋巴结，但肠系膜或大网膜转移癌则有一定的活动度。如肿块压迫脾动脉或腹主动脉，在左上腹或脐周可听到血管杂音。胰体癌较易侵犯腹腔动脉，手术切除率低。4.腹水：腹水一般只出现在胰腺癌晚期，多为癌腹膜浸润、播散所致，腹水性状多为浆液性或血性。5.少数晚期胰腺癌患者可触及锁骨上、直肠前窝肿大淋巴结，临床上直肠指检往往可触及盆腔转移癌。部分病人还出现远处转移的相应的其他症状与体征。三、简述胰腺癌的治疗原则答：胰腺癌的治疗仍以争取手术根治为主。对不能手术者常作姑息性短路手术、化学疗法、放射治疗等。1.外科治疗：应争取早期切除癌，但因早期诊断困难，一般手术切除率不高。国内报道手术根治率为21.2%-55.5%，且手术切除死亡率较高，5年生存率亦较低。2.内科治疗：晚期或手术前后病例均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。①化疗常选用依氟尿嘧啶为主的联合化疗方案，也可选用依吉西他滨单药或以吉西他滨为主的联合化疗方案；②随着放疗技术的不断改进，胰腺癌的放疗效果有所提高，常可是症状明显改善，存活期延长，可进行术中术后放疗，佐以化疗。术前放疗可使切除困7难的肿瘤局限化，提高胰腺癌的切除率；③对于有顽固性腹痛者可给予镇痛及麻醉药；④应用各种支持治疗法对晚期胰腺癌及术后患者均十分重要，可选用静脉营养和氨基酸液输注，改善营养状况；可给予胰酶制剂治疗消化吸收功能障碍；有阻塞性黄疸时补充VitK；治疗并发症糖尿病或精神症状等。