腹股沟疝,嵌顿疝,鞘膜积液.

小儿外科腹股沟疝定义•疝是人体组织和器官由其正常解剖部位通过某些正常的或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域，进入邻近部位的情况，统称为疝。•如腹股沟疝，膈疝，食管裂孔疝，脑疝，腹壁疝，肌肉疝等腹股沟疝•1、腹股沟斜疝•2、腹股沟直疝•3、股疝小儿腹股沟疝•常见病•发病率1-2/100•男女4/1•约50%在1岁以内发病•右侧60%左侧30%双侧10%胚胎学•1、胚胎早期，腹膜在腹股沟内环处向外有一袋形突出，称为腹膜鞘状突，鞘状突沿睾丸引带下降。•2、睾丸引带：是连接后腹膜睾丸与阴囊底部的索带。•3、睾丸于胚胎8个月到达阴囊，鞘突盲袋将大部分睾丸包裹。鞘状突与腹腔仍然相通。•4、出生前鞘状突闭锁形成纤维索，遗留睾丸部分鞘膜形成睾丸固有鞘膜与腹腔不再相通。•5、鞘突闭塞时出现停顿、延迟、不完全，使鞘突管保持开放，是形成小儿疝和鞘膜积液的病因。病因1、先天性鞘突未闭，疝囊后壁与精索相贴。2、不是所有开放的鞘状突都将发生腹股沟疝。3、只有当腹腔脏器被挤入未闭的鞘状突才形成疝。4、鞘状突未闭是病因，腹内压增高是诱发因素。5、腹股沟管短，腹内压增高时没有斜行腹股沟管缓冲。6、婴儿期体位，使腹肌松弛，容易发生疝。7、2岁后疝发生率低。分型•睾丸疝，整个鞘突管未闭，疝囊内可见大部分鞘膜包裹睾丸。•精索疝，鞘突管近睾丸部分闭塞而精索部分未闭。疝囊内看不见睾丸。分型滑动疝：当盲肠（包括阑尾）或缺乏系膜支持的乙状结肠下坠并成为疝囊壁的一部分。•小儿滑动疝较少。•女孩子宫及附件成为疝囊壁的一部分较为常见。故女孩的滑动疝多见。病理•进入疝囊的腹腔脏器最多见的是小肠，盲肠和阑尾有时可进入右侧疝囊，甚至左侧疝囊。•右侧睾丸下降较左侧晚，鞘状突闭塞迟，右侧腹股沟疝多于左侧。临床表现–腹股沟区可复性肿块•肿块一般为小肠或大网膜•发病时间•快物体积、在外停留时间、发作次数均增加–患儿生长发育正常检查–可见腹股沟区或阴囊内有一肿块•外观心型•质软有弹性•上极界限不清，与腹股沟管相连•还纳肿块可被送回腹腔，同时并能听到一“咕噜”声•如果就诊时肿块没有出现怎样诊断？增加腹压让它出现仔细观察比较两侧腹股沟区可发现有疝的一侧稍隆起诊断–腹股沟区可复性肿块–检查到腹股沟区或阴囊内有一肿块–增加腹压之后再检查。–一侧疝要询问和检查对侧有无类似情况。鉴别诊断1、鞘膜积液肿块不会消失，透光试验阳性。B超辅助2、隐睾肿块小，活动好，边界清，阴囊空虚。3、睾丸肿瘤肿块多实型，不能还纳，B超和CT检查确诊。治疗1、手术原则是将疝囊袋横断，高位结扎疝囊。不用打开腹股沟管2、注射或疝气带不行3、学龄儿童疝和少数巨大疝需要按改良Ferguson法加强腹股沟管前壁。4、滑动疝，如输卵管是疝囊后壁的一部分，则沿输卵管远端机两侧剪开疝囊后壁至疝囊颈部，将输卵管回纳腹腔，缝合剪开的后壁，荷包缝合疝囊颈部。腹股沟嵌顿疝•是指腹腔脏器进入疝囊后不能自行复位，而停留在疝囊内。钳闭型腹股沟疝是小儿腹股沟疝的一个并发症，如未能适当处理，可发生绞窄性肠梗阻造成严重后果。病理•腹内压增高，脏器进入疝囊。腹内压降低，疝环弹性回缩，阻止疝内容物复位而钳闭。引起疼痛，疼痛反射性引起腹壁肌肉痉挛，加重钳闭。•小儿疝囊颈及疝环较成人柔软，腹内压弱，血管弹性好，发生绞窄还是时间较晚。病理•婴幼儿特别是新生儿嵌顿疝，由于精索长时间受压，可并发睾丸坏死。临床表现–腹股沟区或阴囊内有一肿块小儿哭闹不安–肠梗阻的症状–可发生肠绞窄坏死(strangulation)便血中毒症状临床表现•检查可见腹股沟区或阴囊内有一肿块质硬压痛晚期局部皮肤发红诊断–腹股沟区可复性肿块病史–这次肿块出现后不能回纳–有梗阻症状–X-发现肿块内为含气的肠管意义大•病史不清的诊断困难，特别是新生儿。•初次出现腹股沟肿块的，必须详细询问腹股沟肿块出现时间，如疼痛、包块、呕吐等。•直肠指诊。比较双侧腹股沟管。•女孩钳闭的是卵巢或输卵管，因没有肠梗阻容易被忽略。鉴别诊断•睾丸或睾丸附件扭转•急性睾丸炎附睾炎•急性腹股沟淋巴结炎治疗•1、手法复位•小儿疝囊薄，水肿后易撕破，增加手术难度，周围组织损伤还容易复发。•12小时左右的可试行手法复位。•复位成功后，24-48小时后手术。治疗•手法复位方法•镇静，头低脚高仰卧，可自行复位。•不能自行复位，一手按摩疝环，一手轻柔挤压疝囊。•手法复位切记暴力。治疗•禁忌–钳闭时间超过12h–手法复位失败的–女孩嵌顿疝因内容物多为卵巢输卵管多不易复位–新生儿因无法估计嵌顿时间–已有肠绞窄情况治疗•手术治疗•凡手法复位失败或不宜于手法复位的均应进行急诊手术。•打开疝囊时避免损伤肠管•打开腹内斜肌以解除疝囊颈的压迫。•将肠管拉出切口外观察，避免误诊W形疝。治疗•如有怀疑肠管坏死的，热盐水纱垫覆盖。•疝内容物回纳后，高位结扎疝囊。•剪开的腹内斜肌应予缝合。•根据情况决定是否行腹股沟管修补或加强。•如肠管坏死，坏死肠管切除，肠吻合后再放入腹腔。•如果肠管切除吻合困难，需要腹部切口行肠吻合。预后•不伴肠坏死的，预后较好。•晚期情况差者，特别是新生儿，虽做积极处理，仍可产生严重后果。鞘膜积液•鞘膜积液（hydrocele）鞘膜积液因腹膜鞘状突闭合不完全，使鞘突管仍然处于开放状态或部分开放，由于鞘突管径细小，肠管不能通过，只允许腹腔液体经鞘状突管流入并积聚在鞘膜腔内，形成鞘膜积液。女性胎儿鞘状突称Nuck管，如发生积液称Nuck囊肿。是小儿最常见的疾患之—。在小儿外科门诊，因鞘膜积液就诊的病儿多于腹股沟斜疝。主要是2岁以内小儿，单侧多见。病理分型•1、精索鞘膜积液•鞘突管在睾丸上方已闭塞•精索肿块•透光试验阳性病理分型•2、交通性精索鞘膜积液•3、交通睾丸鞘膜积液•但持续缓慢压迫肿物时可变小，•平素肿物时大时小或时有时无，•透光试验阳性。病理分型4、睾丸鞘膜积液5、精索睾丸鞘膜积液病理分型•现在我们书上1、2为精索鞘膜积液和3、4、5睾丸鞘膜积液，•部分病儿尚可合并腹股沟斜疝。临床表现一般无全身症状，只出现局部肿块，无疼痛，较大的有坠胀新生儿鞘膜积液可发生单侧或多侧，如在发育过程中，鞘突管自行闭塞，鞘膜积液逐渐消失。诊断•本病诊断大多无困难，肿物特有位置透光试验阳性是主要的诊断线索。有时需B超协诊，如鞘膜积液合并内出血，或鞘膜积液合并疝鉴别诊断•1、腹股沟斜疝：鞘膜积液特别是交通性鞘膜积液易与相混淆，通过透光试验、局部肿物是囊性感还是为肠内容、局部肿物骤然还纳还是缓慢变小等加以区别，新生儿和小婴儿腹股沟斜疝嵌顿与鞘膜积液鉴别困难，•2、睾丸肿瘤：主要靠B超和透光试验。•3、腹膜后淋巴管瘤可经B超检查除外，后者肿物常为多囊样改变，且肿物连至腹膜后。治疗•1岁以内各型鞘膜积液除肿物张力高者可暂不治疗，有相当多的病儿可以自愈•1岁以后手术手术治疗•鞘突高位结扎术。•穿刺放液无作用。•鞘膜翻转或鞘膜切除不适合小儿。