腹腔镜胆总管切开取石T管引流术16例报告

腹腔镜胆总管切开取石T管引流术16例报告周口市中医院刘双国胡卫东徐化恩（466000）【摘要】目的总结运用腹腔镜下非胆道镜胆总管切开取石的经验教训。方法回顾分析2005年5月至2006年4月腹腔镜下胆总管切开取石患者进行治疗的经验和效果。结果16例患者取出结石1枚12例，3枚2例，2枚2例，中转开腹2例，围手术期无并发症发生。结论对于胆囊结石患者合并胆总管单发结石，术前定位准确情况下，腹腔镜胆总管切开取石是可行、有效和安全的。【关键词】胆总管结石；腹腔镜检查；外科手术1991年Fletcher和Stocker分别报道了用腹腔镜经胆囊管途径行胆总管探查术和腹腔镜下胆总管切开探查取石术[1，2]。我科自2005年5月以来，完成16例胆总管探查取石术，报告如下：临床资料一、一般资料：男7例，女9例，年龄22~56岁，平均35.7岁，所有病人均有胆囊结石、慢性胆囊炎，手术时间1.5~3.5小时，平均2.5小时，术后住院4~16天，平均7天，术后2周复查T管造影无异常后拔除T管。二、仪器设备：腹腔镜及操作器械一套，包括胆总管穿刺针、切开刀，软管穿刺器，腹腔镜专业取石钳一套。三、操作方法：胆囊切除同LC，先解剖肝十二指肠韧带至肝门区，充分暴露第一肝门，显露胆总管并穿刺，胆总管切口为1.0~1.5cm，切开胆总管前壁选择在胆囊管与胆总管交汇处上方0.3cm，下方0.8cm无血管区以减少出血，用电凝钩或胆总管切开刀切开胆总管，主操作孔套管改为软套管，用取石钳取石，胆总管下段结石可用吸引冲洗管反复冲洗出细小的结石和泥砂，也可用无损伤器械轻推或轻挤压胆总管2、3段，使下段结石挤向上方，本组3例应用此法效果良好，然后用胆道探子探查胆管下段无狭窄后放置T管，用2-0无损伤尼龙线在T管上下各缝1~2针，T管长臂经锁骨中线穿刺孔拉出并固定，注水试验不漏，冲洗腹腔，查无出血及胆漏后于温氏孔处置一根腹腔引流管，从右腋前线穿刺孔拉出并固定。术后次日进半流质饮食，观察24~48小时，若腹腔引流管无胆汁及血性分泌物，腹部无异常症状体征，即可拔除腹腔引流管，术后4~6天病人带T管出院。结果16例患者取出结石1枚12例，3枚2例，2枚2例，结石大小0.5~1.1cm无近期手术并发症，最长随访8个月，最短1个月，复查肝功能及B超均无异常发现。讨论一、自1987年完成首例LC以来，LC已成为胆囊结石治疗的金标准，但我国胆囊结石合并胆总管结石发病率高达15℅，我们有选择的对胆总管结石进行腹腔镜下切开取石，从理论上讲腹腔镜下胆总管探查探查适应症与开腹胆总管探查术多数相同[3]，不同的是应正视腹腔镜下实行胆总管探查的一些缺陷，平面图像不能用手触摸及操作，暴露、止血、切开、缝合打结均较开腹手术困难，除非有更好的器械和技术问世，否则，腹腔镜胆总管切开取石的适应症明显窄于开腹胆总管探查术[4]。我们选择的病例多是单发，胆总管扩张，结石位于肝总管、胆总管1、2段者，同时术前充分磁共振胆道水成像。二、腹腔镜下胆总管切开取石，对医生技术要求相对较高，术者必须有丰富的胆道外科手术经验，又必须掌握腹腔镜外科技术，因此术者必须经过一段时间的训练，为了便于术中胆总管切开、缝合，剑突下穿刺孔可适当下移，使持针器与胆总管在矢状面上夹角小于90度，缝合用尼龙线，该线强度大，不易拉断，缝线长度约10cm。三、为防止切开胆总管时出血，视野不清，影响操作，产生医源性损伤，在选择胆总管切开部位时，要注意避开胆总管壁上横行小血管，另外，电凝胆总管前壁浆膜时，务必掌握电凝的深度，防止伤及胆总管肌层和粘膜层，在胆总管穿刺切开时用无损伤钳提起胆总管前壁，以防止损伤胆总管后壁及门静脉。总之，腹腔镜下胆总管切开取石是治疗胆总管结石有效、安全的方法之一，近期并发症少，但手术操作难度相对较大，技术条件要求较高，需要经过一定时间的训练方可施行该术。参考文献1FletcherDR.Percutaneous(laparoscopic)cholecystectomyandexplorationofthecommonbileduct:thecommonbileductstonereclaimedforthesurgeon.AustNZJSurg,1991,61:814-815.2StockerME,LeveilleeRJ,McCannJCJr,etal.Laparoscopiccommonbileductexploration.JLaparoendoscSurg,1991,1:287-293.3黄志强，主编，黄志强胆道外科手术学，第一版，北京，人民军医出版社，1995：194-195.4陈安平，鲁美丽，高柯等.腹腔镜下胆总管探查术693例报告，中华普通外科杂志，2004，19：82-84.