腹腔镜阑尾切除术的手术指征及技巧

急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧普外科概述•腹腔镜阑尾切除术（laparoscopicappendectomy，LA）已逐渐成为阑尾切除的首选方法。•2010年，美国消化内镜外科医师协会（SAGES）指南指出，LA较开腹阑尾切除术（openappendectorny，OA）有明显优势，如术后康复快、住院时间短、术后并发症少、切口美容效果好以及术中可探查腹腔其他器官等。•阑尾炎是常见的腹部外科疾病，急性阑尾炎一经确诊，首选手术治疗，慢性阑尾炎多数由急性阑尾炎转变而来，有再次发作的可能，一经确诊，应首选手术治疗•Fitz(1886)首先正确地描述急性阑尾炎的病史、临床表现和病理表现，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗方法•Ochsner于1902年首次发表诊治专著明确开腹阑尾切除术式，并一直沿用至今•随着内镜技术及腹腔镜技术的发展，1983年德国妇产科医生semmk完成并报道了第一例腹腔镜阑尾切除术•美国住院病人数据库（NationwideInpatientSample）统计2004-2011年共2593786例行阑尾切除的急性阑尾炎病人，LA占60.5%，其中儿童占58.1%、成人占63%、老年人占48.7%。LA比例从2004年的43.3%增长至2011年的75%。LA在非穿孔性阑尾炎手术治疗中增长了66%，而在穿孔性阑尾炎治疗中增长了100%。•我国各级医院开展LA情况参差不齐，目前缺少全国性数据。•2014年1月共进行腹腔镜阑尾手术76例，开放手术3例；腔镜中转开腹0。•化脓性39例（51.4%），坏疽性21例（26.6%），单纯性（包括慢性）16例（20%）；15例合并穿孔（19%）；•腹膜后阑尾6例，肝下1例，阑尾脓肿形成后1月再发者1例；•年龄8岁—81岁，平均41.5岁。•既往腹部手术史7例（妇科手术5例，胆囊切除术1例，不详1例）•切口感染（戳卡孔）1例（女性46岁，丙肝，白细胞降低，阑尾坏疽至根部，腹腔脓液200ml，开放换药5天愈合）•住院时间2-7天，平均4.6天。1.急性阑尾炎腹腔镜手术指征•在西方发达国家，LA已成为阑尾炎治疗的标准术式。LA缩短了寻找阑尾时间，并能准确鉴别诊断。•目前，LA适应证包括急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎及慢性阑尾炎、异位阑尾炎等。•随着手术技术进步，阑尾周围包裹粘连严重、周围脓肿，回盲部及阑尾恶性肿瘤者也由绝对手术禁忌证逐渐转变为相对适应证。•严重心肺疾病及凝血功能障碍者仍为手术禁忌证。•对于妊娠期阑尾炎病人目前较一致的观点为妊娠早、中期合（20周）并阑尾炎病人行LA可行且安全，而对于妊娠后期病人腹腔空间过小，行LA难度较高。•LA已成为治疗穿孔性和非穿孔性阑尾炎的标准术式，且各项指标均优于OA。•LA中转开腹发生率为6.3%。•无论穿孔还是非穿孔性阑尾炎，LA较OA明显降低了手术并发症发生率、病死率，缩短了平均住院时间，降低平均住院费用。2腹腔镜阑尾切除术手术技巧2.1麻醉及穿刺孔布局•LA常规选择三孔法。最常见的是脐部穿刺孔作为观察孔，麦氏点及反麦氏点为操作孔。此外，也有左右耻骨结节位操作孔或脐旁右侧腹直肌外缘和反麦氏点操作孔等。•术者位于病人左侧，持镜助手位于病人头侧。这样布局有利于形成钻石平面，操作方便，便于腹腔探查，并能充分处理腹腔及盆腔脓液。2.2阑尾残端处理•LA术中阑尾残端处理是关键步骤，处理不当将导致发生严重的术后并发症，如粪瘘、腹膜炎等。•文献报道的阑尾残端处理方法较多，如Endoloop套扎法，钛夹、可吸收夹、Hem-o-lok夹闭法，缝线结扎法，腔镜下缝合法，endostapler切割闭合法，双凝电极、超声刀固化法等。•有研究显示，与使用内镜闭合器相比，使用Hem-o-lok处理阑尾残端在并发症发生率、感染发生率、住院时间方面差异无统计学意义，但具有明显价格优势。•hem-o-lok夹有多种型号可供选择，具有弹性的材质和锁扣结构，既避免组织切割又闭合可靠。处理较粗的阑尾时可先以丝线结扎变细，再使用Hem-o-lok夹。•当阑尾根部穿孔或回盲部肠壁水肿严重时，采取缝合的方式处理，充分暴露阑尾根部及回盲部，使用3-0线缝扎阑尾残端，然后行荷包缝合或“Z”字缝合。2.3阑尾系膜处理•LA阑尾系膜处理方法多样，包括丝线结扎、钛夹、Hem-o-lok夹或单纯电凝、超声刀等。•超声刀的应用使系膜处理更简便，能凝固直径≤5mm的血管。对于充血水肿的系膜血管，切割、止血可一步完成。减少了术中出血，烟雾少、视野清晰，同时缩短手术时间。•使用Hem-o-lok夹处理阑尾残端时需2～3枚，而产品包装为6枚，从经济学角度考虑，也使用Hem-o-lok夹处理阑尾系膜，一般1～3枚，操作简单可靠。•注意阑尾系膜肿胀严重的病例，应分次夹闭，切断系膜时保留1～2mm，以免术后夹子脱落引起出血。2.4腹腔脓液处理及引流问题•目前，对于急性阑尾炎病人的腹腔脓液处理及引流存在不同的观点。一种观点认为，应广泛冲洗，放置引流。吸净脓液后至少3000mL生理盐水冲洗左右结肠旁沟、盆腔、膈下、肝周、脾周。这样能够稀释腹腔污染，开腹手术很难做到此点。术毕腹腔内残留300～500mL生理盐水，盆腔留置引流管，可稀释污染充分引流。•另一种观点则认为，对于穿孔性阑尾炎局部脓肿和腹腔内游离脓液的病人应避免腹腔冲洗及引流。腹腔大量冲洗并未降低术后腹腔感染及脓肿形成的发生率，而冲洗易引起细菌及肠内容物播散至全腹腔。•引流管只能引流局部，对于全腹膜炎不能起到引流效果；同时，引流管可能导致逆行腹腔感染，增加住院时间。腹膜自身即具有较强的免疫功能，可起到防御作用。总结•传统的开腹阑尾切除术广泛应用临床多年，已经成为成熟术式，手术操作简单，但并不是完美术式，存在一定的缺陷，如手术切口大、术中不能探查腹腔其他器官及不能彻底吸净脓液、术中寻找阑尾困难、术后切口感染率高、术后疼痛率较高、术后相对恢复时间较长、术后肠粘连发生率高等。腹腔镜阑尾切除术的优势•1.切口疤痕小，更具有美观效果腹腔镜阑尾切除术常采用脐部1个10mm的穿刺孔做为主观察孔，2个5mm穿刺孔做为操作孔，或者1个10mm操作孔和1个5mm操作孔，而开腹阑尾切除术常需要一长约50mm左右的切口来完成手术，若寻找阑尾困难或切除困难是有延长切口可能，甚至达到200mm的经右侧腹直肌切口。腹腔镜阑尾切除手术术后基本无疤痕，满足了患者美观的要求。•2.探查与治疗的双重作用：因腹腔镜阑尾切除过程中，置入腹腔镜系统，能全面探查腹盆腔器官，尤其对于腹痛原因不明患者，能起到很好探查作用，在判断有无阑尾病变的同时，探查腹腔其他器官，如肝脏、胆囊、脾脏、胃、小肠、盲肠、结直肠等，女性患者子宫及附件，发现其他器官病变，可及时处理•3.术后切口感染率低术中避免阑尾及脓液直接接触腹部切口，降低了切口感染率的发生。•4.切口疝发生率降低腹腔镜阑尾切除术无需切开腹壁肌层，减少了术后切口疝的发生率。•5.术后疼痛较轻腹壁切口未损伤腹壁神经及肌肉，同时减少对腹腔肠管牵拉、翻动，术后患者疼痛减轻，但也有文献报道称因麻醉方式的差异，硬膜外麻患者术后12小时内的疼痛感觉要轻于全麻患者，但相同麻醉方式下腹腔镜阑尾切除术的疼痛感觉轻于开腹患者。•6.术后腹腔脓肿的发生率低术中在腔镜下充分冲洗腹腔，吸净腹盆腔脓液，且利于肝肾间隙脓液冲洗，减少了腹腔、盆腔脓肿•7.术后肠粘连减少腹腔镜阑尾切除术减少了对肠管的干扰，减少了对肠管的牵拉翻转，减少了器械接触肠管，避免纱布的摩擦和损伤，同时术中充分冲洗及粘连松解也减少了肠粘连的机会•8.患者恢复快，腹腔镜阑尾切除术因创伤小，皮内缝合无需拆线，大部分患者可在术后3-5天出院，比开腹手术平均缩短3天住院日。•9.抗生素使用时间短，术中的充分冲洗引流，减轻腹腔炎症，术后快速康复，缩短住院时间，可减少抗生素的使用及副作用•腹腔镜阑尾切除术的优势已经得到了外科医生的普遍认同，并迅速得到了推广应用•虽然腹腔镜阑尾切除术在一定程度上增加了住院费用，但增加的费用可以从患者早期康复、手术并发症的减少等方面获得回报•腹腔镜阑尾切除术一方面可作为年轻腔镜外科医生成长历程中的入门训练科目，另一方面可以成为医院开展腹部微创手术的开始•腹腔镜阑尾切除术应用范围会越来越广谢谢