药历的书写

教学药历的书写景莉成都军区总医院药剂科2019/12/172药历的定义•药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物治疗过程记录；•是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观记录和评价；•应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与指导，以及对药物治疗过程的干预等。2019/12/173药历的作用•真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；•便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断提高工作能力；•记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献；•成为药师学习医生临床思维的重要文件；•积累临床药学资料和继续教育素材。2019/12/174教学药历的目的•培养临床药师个人能力（临床思维与能力）是现阶段试行教学药历的主要目的。2019/12/175药历形式和内容2019/12/176形式•与病例相似，是动态、综合性、全面的过程记录•基本模式是SOAP药历2019/12/177国外药历发展史SOAP药历模式•S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；•O（objective)即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；2019/12/178国外药历发展史•A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分析评价；•P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指导相关建议。•优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用药的全部过程。2019/12/179国外药历发展史•以药物治疗为主的药历：即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成的药历。2019/12/1710•以促进合理用药为主的药历：即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药历。国外药历发展史2019/12/1711国外药历发展史•以问题为线索的药历：既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题。2019/12/1712•IC卡式药历：是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。国外药历发展史2019/12/1713国外药历发展史PH-MD-ROME药历：•P(PatientIntroduetion):包含药历书写时间，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期以及病人主诉等基本情况。•H(HealthProblems):包含①医学诊断、精神病学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症状。②物理和心理学检查及病人的既往治疗史。2019/12/1714国外药历发展史PH-MD-ROME药历：•H(HealthProblems):③病人的药物过敏史。④病人药物史。•M（Medications):包括详细的给药方案。•D(PharmaceuticalDiagnoses):即药学诊断，Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病人特异性的和药物相关的问题”的诊断。2019/12/1715PH-MD-ROME药历：•R(RecommendedOrders):即推荐治疗方案，应包括药物和非药物以及其他服务。•O(DesiredOutcomes):精确观察是否达到了恰当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良反应。国外药历发展史2019/12/1716PH-MD-ROME药历：•M(Monitoring):监测指标包括实验室结果、临床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题和药学诊断的反馈结果。•E(PatientCounselingandEducation):药师要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认识、处理药物相关的不良反应。国外药历发展史卫生部临床药师培训教学药历2019/12/1718教学药历首页（一般项目）•药历建立日期，建立人；•姓名、性别、出生日期、住院号（ID）；•住院时间、出院时间；•籍贯、民族、工作单位、联系方式；•身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；2019/12/1719教学药历首页（一般项目）•血型•入院血压（mmHg）•不良嗜好（烟、酒、药物依赖）•既往病史•既往用药史2019/12/1720既往用药史•应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析2019/12/1721教学药历首页（一般项目）•家族史；•过敏史（含药物、食物、保健品和家族过敏史）；•药物不良反应及处置史；•入院诊断；•出院诊断；•临床诊断要点：包括主诉、现病史；相关医学检验、检查项目的报告分析。治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。2019/12/1722教学药历首页（一般项目）•治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。•主要治疗药物：按类别填写，应随时填写2019/12/1723•目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。•对症治疗：可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。•抗菌药物治疗：如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。•抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林、奥司他韦；金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药也可选用。上呼吸道病毒感染的治疗原则2019/12/1724肺结核病的化学治疗原则早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。•早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。•规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。•全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。•适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血药浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒性反应。2019/12/1725•此栏目与病历的病程记录相同步，且需与病程记录中出现的症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物的相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。药物治疗日志12019/12/1726药物治疗日志2•药物治疗日志记录内容应包括：患者用药品种、剂量、用法；对患者用药依据的阐述；对治疗药物的分析意见；患者用药变更及原因；患者用药后临床观察及分析；2019/12/1727药物治疗日志3•药物治疗日志记录内容应包括：患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学指标；不同药物治疗方案的分析及遴选建议；治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；药学监护计划。2019/12/1728药物治疗日志4•临床治疗评估：适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据等。剂量评估（老人、小儿、妊娠期）疗程评估剂型评估药物相互作用评估（体现在各种药品的用法和使用时间等）给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含服、嚼服、整片吞服等）2019/12/1729药物治疗日志5•临床治疗评估：药物与食物评估（进食与服药时间；食物性质与量等）药物治疗与临床疗效分析药物治疗纠正评估ADR分析医疗路径评估最新治疗信息建议带教医师和药师点评（在治疗日志中留出空格）2019/12/1730药物治疗日志•姓名：张××，男，74岁。•1992年曾于外院行耻骨上前列腺术，术后反复出现血尿，多次外院检查，怀疑为前列腺癌；入院前1天无明显原因出现淡红色全程肉眼血尿，血色为鲜红，伴有多量细小血凝块，尿次数增多，下腹部阵发性胀痛，严重时难以忍受，渐有小便点滴状至完全不能排出，下腹胀痛持续性加重，遂到我院就诊。2019/12/1731•查体：痛苦面容，血压130/75mmHg，心肺无明确异常，腹软，左侧肋脊角轻度扣击痛；双侧输尿管移行区无压痛，耻骨上区饱满，肛指诊：前列腺体积增大、质中、光滑、中央沟变浅。•B超：前列腺增大。•血清PSA（前列腺特意性抗原）增高。2019/12/1732药物治疗日志•入院诊断：血尿原因待查：急性尿潴留；前列腺增生；前列腺癌？•2006年8月25日：入科后立即行膀胱镜检查发现：前列腺部尿道走行弯曲，黏膜表面血管曲张，膀胱颈部5~7点方向及其临近前列腺表面不光滑，黏膜粗糙，可见活动性出血；膀胱内较多血凝块。2019/12/1733采取以下治疗方案：•酒石酸托特罗定（舍尼亭）2mg，口服，1/日；•非那雄胺（保列治）5mg，口服，1/日；•特拉唑嗪（高特灵）2mg，口服，1/日；•0.9%氯化钠液100ml＋头孢匹胺（抗力欣）2.0，静滴，2/日；•糖盐水500ml＋氨甲环酸（血孜灵）1g＋酚磺乙胺（讯迪）0.5，静滴，1/日；•5%葡萄糖500ml＋维生素C2.5＋维生素B6200mg，静滴，1/日。2019/12/1734药物治疗日志分析：•止血：氨甲环酸（血孜灵）1g＋酚磺乙胺（讯迪）；•前列腺增生的治疗：联合治疗符合BPH诊断治疗指南舍尼亭（中药制剂）非那雄胺（5-α还原酶抑制剂，缩小前列腺体积，6个月或最大疗效）特拉唑嗪（选择性α1受体阻滞剂）服药后48h即可改善下尿路症状）•抗感染：头孢匹胺（抗力欣）对G＋菌作用超过其他三代。轻至中度感染：1~2g，静滴，该患者74岁，日剂量4g2019/12/1735•2006年8月28日5:00：患者突发呼吸困难，端坐呼吸，无咳嗽咳痰。查体：神情紧张，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉不怒张，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量湿罗音。•血常规示：WBC11.3×109/L；N:82%；•电解质：钾2.64mmol/L↓；钠130.9mmol/L↓；•心肌标志物：肌钙蛋白17.84μg/L；ck-MB23.2μg/L•心电图示：窦性心律，前壁心肌梗死，心肌缺血。2019/12/1736•2006年8月28日9;00转入心内科，停用原药物，改用：•5%葡萄糖注射液250ml＋硝普钠50mg，静滴；•10%葡萄糖注射液500ml＋10%氯化钾15ml＋硫酸镁2.5g＋胰岛素8u，静滴；•速尿片20mg,口服；氯化钾缓释片1.0，口服，2/日；阿司匹林肠溶片0.1，口服，1/日；倍他乐克12.5mg，口服，2/日；卡托普利12.5mg，口服，3/日。2019/12/1737•分析：•氨甲环酸能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶降解和溶解，最终达到止血效果。尚能直接抑制纤溶酶活力，减少纤溶酶激活补体的作用。但对于有血栓形成倾向者应慎用。•酚磺乙胺能使血管收缩，毛细血管通透性降低，也能增强血小板聚集和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。•患者为急性冠脉综合征的高危人群，在出现胸闷、胸痛时未及时停用止血药。2019/12/1738建议药物治疗计划•是药历最重要组成部分，在作出建议前必须充分了解患者的病情及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关的一些主要脏器功能状态，然后提出建议使用药物、剂量、给药途径等，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生的不良反应，且尽可能有定量监测指标。2019/12/1739药学监护内容能应用药物的药效学/药动学识别药物治疗是否恰当，首选药物和其他治疗措施。识别治疗的终点，例如合适的治疗期、理想疗效和现有疗效之间的关系。鉴别、收集和评价病人资料，例如药动学参数、检验、检查数据及结果，临床观察。识别和解决治疗中的问题，例如处方不恰当，重复处方，医源性或药源性疾病，病人未遵遗嘱以及误用和滥用药物等。2019/12/1