第六讲少阳和柴胡剂.

少阳病和柴胡剂的应用病例2贺某，男，28岁。患牛皮癣8年余，经服各种中西药不佳，最后想服安利产品，咨询于我。症见：口干、口苦，渴欲饮水，小便频，大便难，2日一行，偶有耳鸣，乏力，食纳少。舌质淡，苔白腻，脉沉滑。•口苦，偶有耳鸣，乏力，食纳少辨为少阳病。•口干、渴欲饮水，辨为阳明病。•小便频，大便难，2日一行，舌质淡，苔白腻，脉沉滑辨为水湿内蕴。•综合辨证为：少阳阳明合病挟湿。小柴胡汤+生石膏、茯苓（柴胡18）辨证分析经方治病“三步曲”方药及疗效结果：当天晚上喝完一剂，第二天早上大便通畅，从未有这么顺利。又继服2剂，口干、口苦减，二便调，食纳多，无乏力、耳鸣。1、口苦之少阳、阳明之辨。（舌苔白为少阳，舌苔黄燥为阳明）2、阳明病可以有口干、大便干。口干用生石膏、大便干用大黄，不冲突。3、大便干与大便难：（前者为阳明病，后者为水湿内蕴）4、柴胡可通大便，需大量用。（推陈致新之一）5、阳明可以与太阴合病。（本例，大黄附子汤）一、少阳病的若干问题病位：足少阳经、足少阳胆、手少阳三焦成因：本经受邪；太阳、厥阴之邪传少阳少阳的生理：胆经循行头身两侧，经脉和其分支循行部位涉及到目、耳、胸胁，络肝属胆。经别入季胁，布胸腔，过心脏。胆腑藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火。对脾胃的升降、对五脏六腑的新陈代谢和精神情志活动有调节控制作用。三焦是水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。三焦膀胱者腠理毫毛其应。·少阳病的证候特点：A、易经、腑同病；B、易化火、易气郁；C、易生水，生痰，生饮；D、易兼太阳、阳明、太阴不和和心胆不宁之证。·少阳病的治法：太阳主表其气畏闭，发汗以启闭阳明主里其气畏亢，清下以平亢少阳主枢其气畏郁，和解以疏郁二、小柴胡汤的应用1、小柴胡汤的组成和方义柴胡：解经邪，舒气郁黄芩：清胆热，清郁火半夏、生姜：辛散助柴胡以解郁；化痰消饮去水；和胃降逆止呕。人参、甘草、大枣：助少阳正气以祛邪；补太阴正气，防止邪传太阴。原服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。2、仲景用小柴胡汤①少阳受邪，经腑不和：(96、97、263、264、265、266、379)经证：目赤，耳聋（两耳无所闻），偏头痛，胸中满而烦，胁下硬满，往来寒热。腑证：口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、呕而发热。苔白或淡黄、薄黄。脉弦细、沉紧。或见证：或渴，或腹中痛，或心下悸，或小便不利，或咳，或身微热②三阳同病：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）③少阳不和兼太阳表邪：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。（101）④少阳不和兼太阴脾虚：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）⑤少阳不和，兼阳明胃热：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。（229）阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。(230)⑥差后复发热：伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。(394)⑦热入血室:证见寒热发作有时，如疟状者。(144)3、后世和现代用小柴胡汤：和枢机，解郁热，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之可解热，郁证用之可解郁，配合补药可以扶正祛邪，配合血分药可以行气以活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰，配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。男妇老幼、外感内伤皆可以应用。①解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热。②用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患。③用于精神情志疾病④用于妇科疾病三、柴胡桂枝汤的应用1、组成和方义小柴胡汤和桂枝汤二方用量的1／2相合。和解少阳，畅达气机，解肌祛风，调和营卫。2、仲景用柴胡桂枝汤伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）3、现代用柴胡桂枝汤①外感病②肝胆病伴见四肢关节烦疼③痹证伴肝气郁结④神经官能证，见周身串疼，疼无定处⑤精神抑郁症⑥脂膜炎⑦不安腿综合征拓展：柴桂温胆定志汤柴桂温胆定志汤:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹各10g,茯苓20g,人参5g,菖蒲6g,远志10g,大枣5枚,炙甘草6g,水煎2次,分2次服,每日1剂。服至症状控制后,以太子参10g易人参,去菖蒲、远志,桂枝减量,隔日1剂,继服2～3周停药。本方与多虑平联用,如因服多虑平而见口干、便秘、视力模糊者,可分别酌加天花粉、全瓜蒌、草决明等。西药用多虑平(Doxepinum),该药是抗抑郁药中副作用较小者,但单用时作用弱,对重症患者见效慢、疗效差。与中药联用后,从最小剂量25mg/d开始,每日增加25mg,增至150mg/d时则不再增量,分3次口服。服至症状控制后,继服2～3周开始减量。每减25mg保持5～7天,减至12.5～25mg/d时,再维持2～3周。管某,女,42岁,1994年9月16日初诊。因心情抑郁、头痛5月,加重3月,由家属陪来就诊。5个月前,因不明原因的疲劳无力,反应慢,完不成工作任务而心情郁闷,并常有自责内疚感。后渐见头痛,失眠,早醒,食欲不振,肩背时或窜痛、时或酸沉如压重石,四肢木无“知觉”,软弱无力,欲动不能,百事皆无兴趣。诸症清晨尤重,至午仍难起床,傍晚偶有轻时。已愈3月不能上班及理家。因痛苦不堪忍受,时时出现自杀念头。某精神病院诊为精神抑郁症,用抗抑郁药后,出现眩晕、口干、恶心等反应,遂拒绝服药。刻下症见两目呆滞,愁容满面,端坐不动,问十不答一。病情由家属代诉。手足冰凉,脉细小而弦略数,舌体胖大,舌质淡暗,舌苔白厚腻。西医诊断:躁狂抑郁性精神病,抑郁型,重症。中医诊断:郁证,辨证为心胆阳虚,脑神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙。治疗按上法,予柴桂温胆定志汤和多虑平。用药仅3日,头痛及肩背痛重感即减轻,四肢已有“知觉”。用药5日,上午已可起床在室内散步,有了食欲,不再想死。用药4周诸症已得到控制,并可独自骑车来诊。此时中药去菖蒲、远志,以太子参10g易人参,桂枝改为6g,隔日1剂,继服两周。用药6周已可上班工作,停服中药。多虑平开始减量,每减25mg维持5天。约4周后以12.5～25mg/d继续服4周停药。随访1年半无复发。四、大柴胡汤的应用1、组成和方义：小柴胡汤去参、草加大黄、枳实、芍药。和解少阳，清泻里实。2、仲景用大柴胡汤：①少阳不和，兼阳明里实：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。（104）伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。（136）②少阳胆腑热实证：呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）③代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者：《可下篇》：阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤；腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤；病腹中满痛者，当下之，宜大柴胡汤。④代调胃承气汤用。《可下篇》：宜大柴胡，调胃承气汤。⑤治病后余邪未尽，脉沉者。伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（394）《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。3、现代用大柴胡汤①胆囊炎，胆石症急性发作。②胰腺炎南开医院清胰汤：柴胡、黄芩、白芍、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝③急性肝炎：加茵陈④急性阑尾炎：加冬瓜子、桃仁⑤单纯性肠梗阻（绞窄性不可用）⑥其它：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病、热厥里热已经成实者。五、柴胡桂枝干姜汤的应用1、组成和方义：柴胡黄芩桂枝甘草干姜瓜蒌根牡蛎。煮后去滓再煎和少阳，畅气机，助心脾，生津液，散结聚。2、仲景用柴胡桂枝干姜汤伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）临床还可见脾阳虚证之便溏。3、现代用柴胡桂枝干姜汤①慢性肝病②糖尿病③慢性结肠炎④乳腺增生⑤肋软骨炎⑥发热性疾病：如感冒发热兼心脾阳虚；疟疾；热入血室见寒热交作如疟⑦胸膜炎⑧胆囊炎六、柴胡加龙骨牡蛎汤的应用1、组成和方义：柴胡黄芩生姜半夏人参大枣龙骨牡蛎铅丹桂枝茯苓大黄和少阳，畅三焦，利膀胱，泻阳明，镇心胆、安神志。2、仲景用柴胡加龙骨牡蛎汤：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧。（107）3、现代用柴胡加龙骨牡蛎汤：①小儿外感②精神疾病③更年期综合征及内分泌失调所致精神不宁④高血压病⑤美尼尔综合征、眩晕七、四逆散的应用1、组成和方义：柴胡枳实芍药甘草各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。2、仲景用四逆散：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛或泄利下重者，四逆散主之。（318）3、后世用四逆散：①疏肝祖方：柴胡疏肝散、逍遥散、血府逐瘀汤皆以其为基础。②复杂病证的投石问路或慢性病的调节③胆道蛔虫症、急慢性胆囊炎④急性肝炎、慢性性肝炎、胰腺炎⑤胃炎、溃疡病、急性阑尾炎、肠梗阻⑥阳萎⑦胁间神经痛⑧月经不调、经前乳房胀痛、乳痈、输卵管阻塞、慢性附件炎、慢性盆腔炎【附】刘渡舟老师治疗肝病用方一、肝炎的气分证柴胡解毒汤：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、茜草、土元、海螵蛸、叶下珠、苍术。疏肝清热、解毒利湿茵陈五苓散：茵陈:五苓散=2:15克3次/日,利尿去湿，清热退黄。治湿重于热的黄疸大黄硝石汤：大黄、黄柏、硝石、栀子。清肝胆三焦湿热。用于热重于湿的黄疸。茵陈蒿汤：用于湿热皆盛之黄疸。二、肝炎的血分证柴胡活络汤：柴胡、黄芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸。用于肝区疼痛，有淤血体征者。柴胡鳖甲汤：柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元。用于肝、脾肿大，或早期肝硬化。10剂一疗程。2～4疗程，可收到效果。宣络化瘀汤：藏红花、茜草、桃仁泥、郁金、苏子霜、旋覆花、当归须、降香、公丁香、佛手。与柴胡鳖甲汤交替服，治疗肝脾肿大。三、肝病传脾（1）（治疗肝郁脾虚）柴胡桂枝干姜汤：治肝胆湿热兼脾虚便溏。腹胀下利倍干姜；体疲神衰加红参；小便不利加茯苓；背痛倍桂枝；黄疸加茵陈；腿肿加防己、黄芪；头晕加白术、泽泻；不寐加酸枣仁、龙眼肉；小腹痛加吴萸、生姜；腰痛加杜仲、续断；胃气上逆作呃，加砂仁、木香、刀豆子。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤；有温化水寒邪气的功效。治肝硬化腹水，寒水结于心下，见心下痞满坚硬，小便不利，大便反多或溏软不成形，脉沉弦小紧，舌苔滑白，舌质淡嫩。三、肝病传脾（2）（治疗肝硬化腹水）实脾饮：茯苓、白术、木瓜、炙草、木香、大腹皮、草蔻、附子、干姜、厚朴。温补脾肾以固根本，利气行水以治标邪。还可以加红人参、黄芪大补元气。治疗肝硬化腹水。真武汤：补阳消阴，逐水邪，驱寒湿补中益气汤：调动五脏康复机能，恢复气化功能。老年人与久服利尿药无效时，坚持用补中益气汤和金匮肾气丸，不急不躁，或有柳暗花明的机遇。三、肝病传脾（3）（治疗肝硬化腹水）白玉消胀汤：茯苓、玉米须、白茅根、抽葫芦、冬瓜皮、大腹皮、益母草、车前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫苑、枳壳。白玉通草汤：茯苓、玉米须、白茅根、通草、冬瓜皮、大腹皮、枳壳、紫苑、防己、黄芪、白术。（通草须15克以上）宣利三焦汤：白蔻仁、杏仁、苡米、通草、厚朴、藿香、桔梗、半夏。珀朱六一汤：琥珀、朱砂粉、滑石、通草、泽兰、益母草、藏红花、茯苓、当归须、木通。【附】对肾脏有损害的中药中国的关木通、广防己、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲，德国铁线莲状马兜铃，美洲的蛇根马兜铃，印度马兜铃，以上都是马兜铃科的植物，其成分皆含有马兜铃酸（AristolochicAcid,AA），对一些特殊体质的人，会导致肾功能的损害，在中国有人建议把这类肾病，称作“马兜铃酸肾病”。成药如龙胆泻肝丸、分清止淋丸、冠心苏合丸、耳聋丸、复方珍珠暗疮片、八正散、当归四逆汤、导赤散、甘露消毒丹、排石汤、小蓟饮子等含有木通，用时也要注意。1998年