视野检查的临床应用

1视野检查的临床应用视野学的基础知识一视路的解剖生理学基础1视网膜细胞感光细胞：视锥细胞、视杆细胞起连接作用的细胞：双极细胞、水平细胞、无长突细胞向视中枢传导神经冲动的细胞：神经节细胞神经纤维平面乳斑束上下方弓形神经纤维鼻侧放射状神经纤维纵面深层(靠近脉络膜)起源于视网膜周边的神经纤维走行于视网膜神经纤维层的深层进入视乳头的周边部。中间乳斑束在视网膜神经纤维层的中间进入视乳头。浅层(靠近玻璃体)起源于视网膜中部及视乳头周围的神经纤维位于视网膜神经纤维层的表浅部进入视乳头的中心部。(后两部分在视盘表面行程较长，因此视盘缺血性损害较易累及这些神经纤维)2视神经由视网膜神经节细胞发出的神经纤维构成。在解剖学上分为四段：球内段，眶内段，管内段，颅内段。23视交叉位于第三脑室的前壁和底部的交界处，其下为脑垂体。在视交叉处视神经纤维形成半交叉，即来自于双眼鼻侧半视网膜的神经纤维相互交叉至对侧，而来自于双眼颞侧视网膜的神经纤维不交叉。4视束起源于视交叉后部，分为左右两支向后绕过大脑脚止于外侧膝状体。左侧视束左半视网膜的神经纤维右侧视束右半视网膜的神经纤维5外侧膝状体为丘脑的一部分。起源于视网膜神经节细胞的轴突在外侧膝状体更换神经元后形成视放射。6视放射上对应下方视野(传递上部视网膜神经冲动)中对应黄斑部下对应上方视野(传递下部视网膜神经冲动)(下部的神经纤维在行程中与内囊的感觉、运动神经相当接近，因此，内囊病变常常引起双眼同侧上象限性偏盲和对侧偏瘫。)7视皮质位于枕叶距状裂上下唇上唇对应下方视野(传递视网膜上部神经冲动)枕尖对应黄斑部下唇对应上方视野(传递视网膜下部神经冲动)(双眼视野并没有完全重叠，在视野的颞侧大约30°范围是单眼视觉，与这部分视野相对应的神经纤维位于视皮质的最前方，该区的损害可引起对侧眼单眼视野缺损，典型表现为颞侧“新月形缺损”。更常见的是枕叶中后部损害引起的双眼同侧性偏盲伴对侧眼颞侧“新月形回避”。)3二正常视野1正常视野当正常眼(单眼或双眼)固视下所能看见的空间范围称为正常视野。(1)范围：单眼上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°，约成不规则的椭圆形。(2)各部分光敏感正常。除生理盲点外，正常视野不应该出现光敏感下降的区域和暗点。中心固视点的光敏感最高，随着偏心增加，光敏感下降。2生理盲点颞侧距中心固视点15.5°，水平径线下1.5°。３对称性三异常视野异常视野是指视野缺损和／或光敏感下降。其表现类型有以下几种：1暗点光敏感低于视野中其它点的一个点或区域。相对暗点仅对刺激较弱的白色或其它颜色的光标辨别不清。4绝对暗点对最大强的光标均看不见。暗点形状位置受损神经纤维常见疾病中心暗点位于中央固视区，同时伴有中心视力减退多半是黄斑受损或乳斑束神经纤维受损所至多见于黄斑疾病，如老年黄斑变性，黄斑区出血渗出，斑痕形成等;某些青光眼。中浆，黄斑缺损等。哑铃状暗点位于中央固视区的暗点与生理盲点相连接成哑铃状可能与乳斑束神经纤维受损有关多见于青光眼，有时也可见于烟和酒中毒的病人鼻侧阶梯鼻侧水平径线处上下方的视野损害不一致，而发生错位或缺损深不一致视网膜神经纤维束受损的特殊表现，相当于颞侧水平合缝处的神经纤维束受损是青光眼早期视野改变的典型表现旁中央暗点位于中央视野5__25的Bjerrum区内，向生理盲点的上方或下方延伸。形状象弓形弯曲，靠近生理盲点较窄，而远离生理盲点端较宽。视网膜神经纤维束受损多见于各种类型的青光眼的早期视野损害弓形暗点位于固视点的上或下，与生理盲点相连，并向周边呈弧形扩展，鼻侧宽于颞侧。视网膜颞侧弓形神经纤维束受损青光眼视野损害的典型特征，也可见于视神经供血不足以及任何位于视神经和视交叉间的神经纤维病变，或视乳头病变。环形暗点上下方弓形暗点环绕中央固视区在鼻侧周边水平合缝相连接进一步发展将会导致中心管状视野或/和颞侧新月形残留。视网膜颞侧弓形神经纤维束受损青光眼的晚期表现2局限性缺损(1)颞侧扇形缺损颞侧视野出现尖端指向生理盲点的扇形或楔形缺损。可以是青光眼早期视野改变。(2)象限性缺损即缺损占据视野的一个象限，多见于视交叉以上的视通路上的损害和病变。(3)偏盲视野缺损一半称为偏盲，多为直切，也可为横切。盲区的边缘可以直线垂直通过注视点，把视野分为两半，也可避开中央固视区，在中央保留一小部分视野称为黄斑回避。直切常见于视交叉及视交叉以上的占位性疾病或颅脑损害；横切多见于上半部或下半部的视网膜损害。53视野向心性收缩视野向心性收缩表现为：整个视野的周边出现相对或绝对性缺损，并有向心性发展的趋势。功能性癔症表现为管状视野、螺旋形视野、色视野颠倒。器质性视网膜变性、球后视神经炎、视神经萎缩、晚期青光眼及双侧同向偏盲之后。其它奎宁、水杨酸中毒，此外年龄、瞳孔缩小、屈光间质浑浊也可造成这种视野改变。4普遍敏感性下降整个视野呈现较低的敏感性，虽然最常见于青光眼的视野改变，但也要排除因年龄、瞳孔缩小、屈光间质浑浊等原因造成的这种改变。5生理盲点扩大生理盲点的纵径大于9.5°，横径大于7.5°时应考虑生理盲点扩大。常见于视乳头边缘的有髓神经纤维，高近视眼视乳头周围脉络膜视网膜萎缩斑，视乳头视网膜炎和视乳头水肿等疾病。视野的检查一光及其计量单位背景光亮asb光标强dB二原理61动态视野检查将同一刺激强的光标从周边不可见区移向中心可见区，以探测其刚好能被看见的位置。2超阈值静态检查在某一光标的等视线范围内，该光标属超阈刺激，超阈值的光标更易被看见，若在一等视线范围内某处看不见理应可见的超阈值光标，则可能存在异常。3静态阈值检查在视野中某一点呈现一系列不同刺激强的光标，50%可见性的光标刺激强即该点阈值。三程序和方法1程序筛选一般普查、特殊职业人员体检特殊主要针对疑有某种特殊疾病的患者阈值定量、随访、科研2方法对比法主要用于某些特殊情况，如卧床、儿童、智力低下者难以完成较复杂的视野检查时。视野计动态静态静态阈值超阈值静态四影响因素1年龄随着年龄增加，视网膜平均敏感性下降，等视线向心性缩小。按Octopus的标准，年龄每增加10岁，平均光敏感下降1dB。2受检眼的明适应或暗适应程在暗适应状态，除黄斑中央凹外，视网膜对光的敏感性提高;反之，在明适应状态，黄斑部的功能处于最佳状态。视野计恒定的背景照明除与光标刺激形成一定的对比外，另一重要作用即维持视网7膜的适应状态。(1)因此，在做视野检查时，受检眼应充分适应视野计背景照明，否则不同适应程可使视网膜处于不同的应激状态，得到不同的视野检查结果。多数视野计的背景照明标准为31.5asb，接近普通办公室照明，在这种照明条件下，视网膜通过自动调节适应该照明水平。暗光背景下，对视野缺损的检出更为敏感。有的视野计，如Octopus，背景照明为4dB的暗背景。背景越暗，所需适应时间就越长。(2)最重要的是，每次做视野检查，视野计的背景照明必须一致。(3)对于视力极差(0.1)的患者，应关闭背景灯，增加固视灯亮，使用大光标。(结果应在报告单上注明，该结果无法进行比较，只能评价疾病的进程情况。)(4)保持暗室环境。3瞳孔大小瞳孔过小减少进入眼内的光量，实际视网膜照明减少，从而可能引起平均光敏感下降或等视线向心性缩小。瞳孔过大，可增加晶状体的像差效应，减小景深，影响视网膜的成像质量。一般视野检查时，要求瞳孔直径2.5mm，但不需要过大，扩瞳患者不能做该检查。4屈光不正未矫正的屈光不正不能使光标在视网膜平面形成焦点，而未形成焦点的模糊物象比实际物象面积略大，亮略暗。在视野检查中，一个模糊光标对视网膜的刺激强的影响取决于视网膜成像的部位。首先，与中心视网膜相比，周边视网膜有更好的空间积累效应。物象面积增大所增加的光刺激强可在一定程上弥补物象亮降低所减少的刺激强。因此，在检查35°以外视野时，未矫正的屈光不正对检查结果的影响较小。然而，在空间累积效应相对较差的中心视网膜，可因未形成焦点的模糊光标亮降低，以及光标与背景的对比减小，使有效刺激强下降，从而可产生假性弥漫性光敏感降低或等视线向心性缩小。因此，在做中心30°范围视野检查时，应常规根据受检眼的8屈光状态和受检者的年龄选用合适的矫正镜。5固视情况在视野检查中，固视的好坏对结果的精确性影响很大。良好的固视也是完成视野检查的必要条件，固视不良者，甚至生理盲点也不能定位。同时受测试者也要神志清醒。6学习效应初次接受检查者在再次复查时，等视线常比初次结果略大，这种通过熟悉检查程序而使视野扩大的效应称为学习效应。7文化水平8其他(1)过长的检查时间会使受检者疲劳，假阳性增多，其结果不稳定也不可靠。一般认为视野检查每眼不宜超过15_～20分钟。(2)上睑位置，检查时应将瞳孔完全暴露出，以免影响检查结果。对于上睑下垂者，应用胶布将上睑提起。电脑自动视野计的应用一BIO－1000型电脑自动视野计的概述1主要结构微型计算机系统、彩色喷墨打印机、视野计测试半球(CCD摄像头)、电动腮托、电动升降机、应答器。2主要性能能针对易损区(黄斑区、旁中心区、中心视野)分布检测点，具有实时的瞳孔监视系统，计算机可发出语音提示病人应注意的事项。3主要用途主要用于各级医院、医疗研究单位，开展青光眼的辅助诊断和研究。二检查参数1视标亮0～30dB92视标大小Ⅲ号3视标持续时间200～500ms4视标间隔时间300～800ms5视标颜色红色≤１０°黄色＞１０°6固视灯一点固视绿色7背景光亮31．5asb三检测项目1阈值测试程序(1)旁中0～25°56点普查、青光眼、视神经疾病(2)周边30～60°58点视网膜、青光眼疾病(3)黄斑0～10°48点黄斑、视网膜、视神经、晚期青光眼疾病2筛选测试程序(1)周边30～60°58点周边筛选、视神经、视网膜、青光眼(2)0～75°142点全视野筛选、视神经、视网膜、青光眼3快速阈值测试程序(1)中央0～30°60点普查、青光眼、视神经、视网膜疾病(2)周边30～60°58点视网膜、青光眼4青光眼测试程序(1)中心阈值0～30°60点普查、青光眼、视神经、视网膜疾病(2)青光眼阈值0～30°66点青光眼10(3)中心筛选0～30°60点普查、青光眼、视神经(4)青光眼筛选0～30°66点普查、青光眼、视神经5特殊测试程序（1）糖尿病0～60°56点(阈值)(2)神经病学0～20°20点(阈值，垂直径线两侧)(3)鼻侧阶梯30～60°14点(阈值，视野鼻侧)(4)中央低视力0～30°60点(阈值)(5)上睑下垂≤80°43点(筛选，上部视野)(6)颞侧新月型60～80°23点(阈值)(7)盲点区57点(阈值)四视野机操作与使用方法1开机和关机2受检者准备(1)示教和指导。(2)用眼罩遮住未测眼。(3)安置位置。(4)凝视固视灯。3计算机屏幕操作(1)建立病历档案，注意一定要输入年龄。(2)选择检测项目。(3)点击眼别。(4)参数设置。(5)开始检测和盲点确定。(6)保存和打印报告单。4仪器的保养和维护(1)保持反射罩的清洁和光滑，可用干净白毛巾蘸取少量淡肥皂水轻轻擦拭。(2)每次检测完用酒精棉球擦拭消毒应答器和腮托。(3)不要频繁开关机。(4)仪器不用时，一定要罩上防尘罩。11视野检查结果的阅读与分析一一般资料姓名、性别、年龄、出生日期、病案号、测试日期、受试时间、。二测试条件眼别、视力、眼压、瞳孔直径、测试模式、检测位点数、测试用时间、闪亮时间、间隔时间。三视野检查的可靠性参数1固视丢失率20%丢失次数/固视检测次数固视丢失率是在检测过程中，随机的在生理盲点区投射一个阈上值光标，如果被检测者固视不良，则会作出应答，被记录为固视丢失。2假阳性率30%电脑视野计有比例的出现无光点刺激的机械声音，若被检者有应答即假阳性反应，一般发生在一些紧张、焦虑、不合作或不理解的患者。3假阴性率30%在已建立了阈值的区域呈现一个最亮的光刺激，如患者不能回答，反映起注意力分散，假阴性率高预示结果中的视网膜光敏感偏低。4短期波动值(SF)4dB表明病人在检测过程中反应的一致性情况，其值越大，说明该病人的配合越差。根据短期波动值，可以估计实际阈值范