精神科症状学.

精神疾病症状学内容提要第一节概述第二节常见精神症状概述精神症状：是异常的精神活动，通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来。判定精神活动是否病态：纵向比较：即与过去一贯表现相比，精神状态的改变是否明显。横向比较：即与大多数正常人的精神状态相比，差别是否明显，持续时间是否超过一般限度。结合当事人的心理背景及当时的处境具体分析与判断。概述精神症状的特点：症状的出现不受患者的意识控制。症状一旦出现，难以通过转移令其消失。症状的内容与周围客观环境不相称。症状给患者带来不同程度的社会功能损害。概述症状表现的影响因素：1、个体因素，如性别、年龄、文化程度、躯体状况及人格特征均可使某一症状表现不典型。2、环境因素，如个人的生活经历、目前的社会地位、文化背景等可能影响患者的症状表现。常见精神症状一、感知觉障碍二、思维障碍三、注意障碍四、记忆障碍五、情感障碍六、意志障碍七、行为障碍八、意识障碍九、定向力障碍十、自知力障碍感觉：是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反映，是其他高级心理活动的基础，如形状、颜色、大小、重量和气味等知觉：是一事物各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体印象感知觉印象=客观事物一、感知觉障碍感觉障碍知觉障碍感知综合障碍一、感知觉障碍感觉过敏：对外界一般强度的刺激感受性增高。多出现令患者不舒服的感觉，如感到光线格外刺眼，周围人的说话声像吵架一样特别刺耳等。感觉减退：对外界一般强度的刺激感受性降低，严重时达到感觉缺失的程度。此症状和体征更多见于神经系统疾病。精神科常出现感觉减退的情况有抑郁状态、木僵状态、催眠状态等。（一）感觉障碍感觉倒错：对外界刺激产生与正常感觉相反的感觉。如对凉水的刺激感到烫手。内感性不适：是躯体内部产生的各种不舒适和难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。部位游走不定或描述不清晰是其主要特点，可继发疑病观念。[病例]男，38岁，对极轻微的响动都感到如雷贯耳般难以忍受，因此长期失眠。5年来挖地三尺筑地窖而卧，虽密封得令人窒息，仍不能忍受蚊般细小声音。[病例]男，18岁，两年前集体食物中毒，其他人很快恢复，而他一直认为毒素在体内没在完全清除，经常有全身皮肤粘连感、肌肉酸痛感、血脉不通、关节紧张感、肠胃胀气感。这些感觉若有若无游离不定，遍求名医不得治。近一年来认为那次中毒是有人故意害他，别人都康复而他至今不愈是因为医生在治疗过程中搞鬼，继续给他下毒（此为妄想）。临床诊断：精神分裂症。（一）感觉障碍（二）知觉障碍知觉障碍是临床最常见的精神症状之一，其临床诊断意义普遍要大于感觉障碍。错觉：指对客观事物歪曲的知觉体验，表现为将外界客观事物完全错误地感知为另外一类事物，如将草绳看成蛇。幻觉：是一种虚幻的知觉体验，表现为在没有相应的客观事物存在时，出现了该事物的知觉体验，如凭空听见骂自己的声音。幻觉的鲜明清晰性如同真实知觉，因此患者多信以为真，从而受其影响而出现相应的情感反应和行为。（二）知觉障碍分类：据幻觉所涉及的器官分：幻听、幻视、幻味、幻嗅、幻触、内脏性幻觉据幻觉体验的来源分：真性幻觉、假性幻觉（二）知觉障碍幻听是精神科临床最常见的幻觉表现形式多样：非言语性幻听言语性幻听（最多见，具有诊断意义，精神分裂症）常影响患者的思维、情感和行为。可见于多种精神疾病，其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听是精神分裂症的重要症状。（二）知觉障碍命令性幻听：患者听到声音用命令的口吻让他去干违背意愿的事情，患者犹豫时，声音还可能催促和威胁，最终迫使患者完全或部分遵从。暴力和自伤、自杀行为的明显危险因素[病例]男，26岁，一个多月来频繁听见一个自称是“仙女”的陌生女声命令他：“杀了你老婆，然后和我结婚！”他和妻子感情很好，不愿遵从声音指令，遂向“仙女”求情，招致愈加严厉的命令和斥责：“还不动手？我亲自动手时就杀你全家老小。”他最终只好用刀背将妻子砍伤以便向“仙女”有个交代。（二）知觉障碍评论性幻听：表现为听到一个或几个人在议论他，有男有女，内容多是讽刺、辱骂，少数情况下有表扬声。有时声音用第二人称“你”的口吻和患者进行交谈，患者可以加入议论中，旁人看来患者似乎在与看不见的人对话，表现为自言自语。思维鸣响：是一种特殊的幻听，患者凭空听到陌生的声音将自己的思想或内心活动讲述出来，如他想到“是吃饭的时候了”，声音就说“该吃饭了”。思维鸣响是精神分裂症的特征性症状之一（二）知觉障碍机能性幻听：患者在听到一个真实的声音的同时出现一个幻听，二者同时产生，同时消失，而且互不重叠，患者能够明显区分这两种声音。机能性幻听的内容一般机械而重复。如一个患者总是要将闹钟藏起来，原来他听到闹钟走秒的节奏中有人中骂他：“流氓，流氓，流氓……”机能性幻听多见于精神分裂症[病例]男，22岁，向医生说：“经常听见别人的脚步声在说话，很烦人。”原来每当有人经过时，他就听到别人的脚步声中发出一个陌生的声音在骂他“笨蛋，笨蛋……”，节奏和脚步声一致，脚步声消失，幻听也消失。（二）知觉障碍幻视：幻视的内容内容多样，从单调的光、色到人物、景象等。在临床相中占主导地位+意识障碍——器质性病变或精神活性物质（如谵妄状态）意识清晰时出现的幻视——精神分裂症。[病例]女，46岁，糖尿病酮症酸中毒，两日来夜间不眠，在屋子里寻找东西，在被子里摸索，有时喊叫：“有鬼，打，打。”询问下答称：看见地板上有小鸡，墙上有壁虎，被子里有老鼠等。这些东西还变来变去，有时候就变成了鬼向她扑过来。（二）知觉障碍幻嗅：多为难闻气味，常继发妄想性解释，如患者闻到刺鼻的农药味，于是坚信有人给他下毒。突出而持久的幻嗅要考虑器质性病变的原因，如幻嗅常是颞叶损害或颞叶癫痫患者的首发症状。幻味：患者尝到食物有某种特殊的怪味，因而拒食，常继发被害妄想，较多见于精神分裂症。（二）知觉障碍幻触：患者感到皮肤或粘膜有某种异常的感觉，如虫爬感、针刺感，也可有性接触感。[病例]女，16岁，告发邻居爷爷和叔叔多次强奸她。妇科检查为处女。精神司法鉴定时她描述多次独处时，下体产生被强奸的性交感并出现性高潮感，当时并没有看见强奸她的人，遂认为是楼上的邻居爷爷和叔叔在用高科技的手段达到强奸的目的。临床诊断：精神分裂症。（二）知觉障碍内脏性幻觉患者感到躯体内部某一部位或某一脏器有异常感觉，如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂等，患者能明确描述其性质和内容。多见于精神分裂症[病例]男，34岁，一年前曾因胆道蛔虫穿孔感染接受外科手术，术后恢复好。近三个月来自觉病情复发，感到蛔虫在肝胆和肠胃里钻孔、爬行。在外科就诊未发现任何异常体征，也没有疼痛感，不接受医生的解释和劝说，遂转诊精神科。（二）知觉障碍真性幻觉患者体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物一样，存在于外部客观空间，是通过感官获得的。真性幻觉、假性幻觉与想象的区别：真、假性幻觉鉴别要点：来源部位及患者感知的途径。真性幻觉是通过感官获得的，临床上幻觉多数为真性幻觉。假性幻觉存在于患者的主观空间如脑内、体内，不是通过感官获得的。想象可以随意控制而假性幻觉不能。假性幻觉不如真性幻觉清晰，但比想象清晰。（三）感知综合障碍感知综合障碍：由各种感觉整合成为知觉过程中的障碍，表现为对客观存在的事物所感知的知觉形象，从整体上符合实际，但对个别属性的反映是错误的。如一只猫在患者看来有一只老虎大。分类：视物变形症空间感知综合障碍非真实感（三）感知综合障碍视物变形症：看见外界事物的形状、大小、体积等出现了改变，如看见别人的脸像染了绿漆一样难看。有的患者在镜子里看见自已脸的各个部位都发生了变形，颜色也发生了变化，但整体上却还能认出是自己的脸，因此经常照镜子，临床上称为窥镜症，常见于精神分裂症的早期。空间感知综合障碍：患者不能准确判断自己和周围空间的距离，如放杯子到桌上时，常因此掉落。非真实感：视觉模糊，看东西时如同隔着一层薄膜一样。常见精神症状一、感知觉障碍二、思维障碍三、注意障碍四、记忆障碍五、情感障碍六、意志障碍七、行为障碍八、意识障碍九、定向力障碍十、自知力障碍二、思维障碍思维：是人脑对客观事物的间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。由感知所获材料，经大脑分析、比较、综合、抽象和概括形成概念，在概念的基础上进行判断和推理，这整个过程称为思维。思维障碍分类：思维形式障碍：包括思维联想障碍和思维逻辑障碍。思维内容障碍：包括妄想、超价观念、强迫观念。（一）思维形式障碍思维联想障碍：思维奔逸思维迟缓思维贫乏病理性赘述思维松驰思维中断、思维插入、思维云集、强制性思维思维联想障碍——思维奔逸思维联想速度加快，表现为明显的话多和语速快，口若悬河。严重者除了短暂睡眠外几乎一刻不停在说话，直到声音嘶哑还不停地用手比画。患者感到“舌头跟不上思想的速度”。伴随注意力和话题不集中，经常受环境中的微小刺激而转换，称为随境转移。言语内容经常表现出“音联”和“意联”。躁狂症的典型表现之一[病例]男，28岁，临床诊断为躁狂症。医生几乎无法打断他的话，问他姓什么，他答：“姓王，大王的王，王者之气，气冲霄汉直捣黄龙，扬子荣打虎上山，（唱）唱不上去了，老了，夕阳无限好，只是近黄昏。昏头昏脑，婚姻是爱情的坟墓，医生你结婚了吧，我猜你老婆一定很漂亮，就像你的这条领带一样，是她送的还是情人送的？（伸手摸医生的领带）咦？外面什么声音，我去看看……”思维联想障碍——思维迟缓思维联想速度异常缓慢，明显表现为话少、语速慢，严重时达到无语的程度。有患者描述体验是“脑子生了锈，舌头像石头”。与之交谈时，检查者可以体验到患者努力认真地回答的意愿，只是反应慢。常见于抑郁症思维联想障碍——思维贫乏思维内容空洞贫乏，外在表现话少，但语速并不慢，更重要的特点是患者对此漠然处之，连体验都很少，对任何问题都予以类似“不知道”、“没什么”、“还可以”等简单回答。思维迟缓主要是联想速度的抑制，而思维贫乏是思维内容上的缺乏，二者本质不同。思维联想障碍——病理性赘述枝节联想过多，联想过程迂回曲折，内容繁杂，主题不突出。外在表现是明显的啰唆。思维奔逸表现为不断变换新的话题，而病理性赘述表现为说不完一个话题，不厌其烦地讲述细枝末节，而且固执地要求别人不打断。多见于脑器质性精神障碍如癫痫所致精神障碍。思维联想障碍——思维松驰思维联想的连贯性障碍临床特征是联想过程松弛，言语交流过程中显现出明显的离题，即谈话似乎与当前话题有关，每个句子的语法和表达都正确，有时连续句子的表达也能让人理解，但整段话说下来经常偏离刚开始交谈的话题，让人不知所云。当表现严重时发展成为思维破裂，几乎只有单句或单词的正确表达，句子之间没有任何内在的联系，正常人根本听不懂，也无法理解。如问他姓什么，答：“姓什么？来了当兵了，爷爷早死了，河里没了鱼，你说怎么办？”思维联想障碍——思维中断正常人说话时被旁人突然打段，或在疲劳、健忘时常有思维突然受阻的现象，当事人知道原因，而且能够重新接上思路。患者出现思维中断的表现是没有外界影响因素而突然中断思路与谈话，无法再回忆起刚才的思路，并伴有十分明显的思维不能自主感。思维联想障碍——思维插入患者在思考过程中，突然感到一些不属于自己的思想不能控制地插入进来。如外星人的思想进入自己的大脑，或别人用高科技扰乱自己的思想。（一）思维逻辑障碍分类：（1）病理象征性思维。（2）语词新作。二者都是不符合正常思维的逻辑和推理过程，对精神分裂症有很高的诊断价值。病理象征性思维的典型表现，是用一些具体的动作和行为来表达抽象的概念或道理，如果患者不解释，任何人都不知道其动作或行为的象征意义；如果他解释了，任何人都觉得荒谬。如患者将暖水袋抱在胸口，表示“党和人民心连心”；又如某患者不断用头撞击汽车轮胎以求自杀，表示“投胎”（重新做人）。病理象征性思维的病理性质并非在于具体动作和行为本身，也不在于所要表达的象征意义，而在于行为和象征意义之间的逻辑联系——所有人都不会