糖尿病治疗药物现状及其国内外新药研究进展-20110418

1糖尿病治疗药物现状及其国内外新药研究进展（2010－03－18）一、糖尿病药物分类及其作用机理、代表药等（一）促进胰岛素分泌（ATP通道阻断）1、磺脲类：磺脲类药物已在临床上应用近40年．它通过与胰岛细胞膜表面特异性受体结合而刺激胰岛素分泌，降低HbAc水平1～2。基础实验和临床研究均显示磺脲类药物治疗可以改善I型糖屎病病人的胰岛素受体及(或)受体后缺陷，可能以改善受体后缺陷为主，从而增强靶组织对胰岛素作用的敏感性及胰外降血糖作用。因此，它只适用于尚存在一定数量有功能胰岛p细胞的病人，是Ⅱ型糖尿病病人开始用药治疗的合理选择。氯磺丙脲(Chlorpropamide)作为第一代药物，由于作用时间长．低血糖风险太，在许多国家已较少使用目前临床上常选用第二代磺脲类口服降糖药．如格列毗嗪(Glipizide)，它具有释放缓慢、作用时间短、效力太、副反应小等优点，但是否能改善血糖控制而不增加低血糖风险尚不清楚。低血糖仍是磺脲类药物的主要副反应。酗酒、饮食无规律、肾功能不良及药物问配伍等均会增加低血糖的发生．另外，磺脲类药物对糖尿病并发症的较长期影响目前仍存在争议。格列美脲(GlimepirideGlimepiride)是优于格列本脲的新型口服磺脲类药物。它通过与有功能的胰岛p细胞结合而促进胰岛素的分泌，也有胰外降血糖作用该药可以单独使用，也可以与胰岛素伍用治疗对磺脲类药物失效的Ⅱ型糖尿病。临床试验显示，格列美脲还可降低HbAc水平2．1～2．3其代谢主要在肝脏，因此肾功能不良的病人仍可使用与格列本脲相比，格到美脲较少引起低血糖服药2～3小时后，血药浓度达高峰，且药效可持续24小时开始用药量为lmg／d，1～2周后可增加剂量，但最多不超过8mg／d作用机理：胰岛β细胞膜含有磺酰脲受体及与之相偶联的ATP敏感的钾通道[Ik（ATP）]，以及电压依赖性的钙通道。当磺酰脲类药物与其受体相结合后，可阻滞Ik（ATP）2而阻钾外流，致使细胞膜去极化，增强电压依赖性钙通道开放，胞外钙内流。胞内游离钙浓度增加后，触发胞吐作用及胰岛素的释放。长期服用且胰岛素已恢复至给药前水平的情况下，其降血糖作用仍然存在，这可能与抑制胰高血糖素的分泌，提高靶细胞对胰岛素的敏感性有关。也可能与增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目和亲和力有关。临床代表药：名称是否处方国内有无有无进口国家医保2009国家基本药物专利到期日（即将到期品种）备注氯磺丙脲是有无否第一代1954年甲苯磺丁脲是有无否第一代格列本脲是有无乙类（口服常释剂型）口服常释剂型第二代格列吡嗪是有无甲类（口服常释剂型）口服常释剂型第二代格列齐特是有有乙类（口服常释剂型）第二代格列喹酮是有有乙类（口服常释剂型）第二代格列美脲是有有（原料）乙类（口服常释剂型）第三代二甲双胍格列本脲是有无否二甲双胍格列齐特是有无否甲笨磺丁脲：第一代格列吡嗪（美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡达）：第二代磺酰脲类药，起效快，药效持续6-8小时，对降低餐后高血糖特别有效；由于代谢物无活性，且排泄较快，因此比格列本脲较少引起低血糖反应；作用持续24小时。用于非胰岛素依赖型成年型糖尿病。格列齐特（达美康、孚来迪）：第二代磺酰脲类药，比第一代甲笨磺丁脲强10倍以上；此外，还有抑制血小板黏附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而预防糖尿病的微血管病变。适用于成年型糖尿病、糖尿病伴有肥胖症或伴有血管病变者。格列本脲（优降糖）：第二代磺酰脲类药，在所有磺酰脲类中降糖作用最强，为甲笨磺丁脲的200-500倍，作用可3持续24小时。用于轻、中度非胰岛素依赖型糖尿病，易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者慎用。格列波脲（克糖利）：第二代磺酰脲类药，比第一代甲笨磺丁脲强20倍，与格列本脲相比更易吸收，较少发生低血糖；作用可持续24小时。用于非胰岛素依赖型糖尿病。格列美脲（亚莫利）：第三代新的口服磺酰脲类药，作用机制同其它磺酰脲类药，但能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄取，比其它口服降糖药更少影响心血管系统；体内半衰期长达9小时，只需每日口服1次。用于非胰岛素依赖型糖尿病。2、非磺脲类药物：瑞格到奈(Repaglinide，NN—d23)：这是一种新型的口服降糖药，用来治疗Ⅱ型糖尿病，然而，它在结构上不同于磺脲类。该药通过与胰岛细胞上ATP敏感的钾通道结合来实现促胰岛素的分泌作用一般在空腹或进食时服用吸收效果好服药后，在3O～60min内达到血药浓度的峰值。该药在肝脏代谢，主要经胆汁排泄。FDA推荐该药可以单独使用或与二甲双胍联用。在比较伍用瑞格列奈和二甲双胍治疗的研究中可以看出，联合用药比任何一种药物单用更为有效瑞格列紊的副反应除了低血糖(但比磺脲类发生率略低)外，严重的心血管疾病发生率为4%，而在比较试验中，用优降糖及格列毗嗪治疗组心血管疾病发生率为3。肝功能减退的病人用此药时一定要慎重。目前，还没有足够的数据显示瑞格列奈对肾功能不全的病人不利。对以前没有服用过口服降糖药的病人所推荐的开始用药剂量为饭前05mg，最大剂量4mg，每日4次。作用机理：抗慢性糖尿病类药物,对于胰岛素的排泄有促进作用,其作用机制与磺酰脲类药物类似,但该类药物与磺酰脲受体联合与分散均更快,因此能改善胰岛素早时相排泄,减轻胰岛β细胞承担。临床代表药：名称是否处方国内有无有无进口国家医保2009国家基本药物专利到期日（即将到期品种）备注那格列奈是有有（原料）乙类（口服常释剂型）瑞格列奈是有有乙类（口服常释剂型）（二）促进胰岛素的合成和分泌（DDP-4抑制剂）作用机理：4DDP－4抑制剂可减缓内源性胰高血糖素样肽1（GLP－1）的降解。GLP－1是由小肠和结肠的L细胞在餐后分泌的一种激素，可以促进胰岛素的合成和分泌，但GLP－1一般在分泌后数分钟内就会降解。临床代表药：西格列汀(sitagliptin）：沙格列汀（Saxagliptin）：维格列汀（Vildagliptin）：（三）促进胰岛素利用（双胍类）作用机理：双胍类通过促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生；抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，正常人并无降血糖作用。与磺脲类联合使用可增强降血糖作用。临床代表药：名称是否处方国内有无有无进口国家医保2009国家基本药物专利到期日（即将到期品种）备注二甲双胍是有有甲类（口服常释剂型）乙类（缓释控释剂型）是（口服常释剂型）2型糖尿病一线核心治疗药物盐酸苯乙双胍是有无否二甲双胍格列本脲是有无否二甲双胍格列齐特是有无否双胍类：是肥胖糖尿病病人的一线用药。二甲双胍往往有胃肠副反应，偶发{氐血糖。另据报道，二甲双胍阻碍维生素B和叶酸的吸收。该药是由肾脏排泄，对肾功能受损和心衰的病人，有诱发乳酸酸中毒的危险。（四）减慢碳水化合物吸收（α-糖苷酶抑制剂）作用机理：5饮食中碳水化合物主要成分是淀粉和蔗糖。淀粉和蔗糖(双糖)均不能直接被肠壁细胞吸收，需要在小肠绒毛上的多种α—葡萄糖苷酶的作用下生成单糖(葡萄糖及果糖)后才能被吸收。α—葡萄糖苷酶包括：蔗糖酶、葡萄糖淀粉酶、麦芽糖酶及糊精酶，促使从淀粉水解生成的寡糖水解生成葡萄糖。α—葡萄糖苷酶上具有与寡糖及双糖相结合的位点，α—葡萄糖苷酶抑制剂能与这个位点结合，能可逆性地抑制小肠绒毛上的多种α—葡萄糖苷酶的活性。阿卡波糖(Acarbose)：在20世纪7O年代由细菌中提取出一系列的一葡萄糖苷酶抑制物这些抑制物的主要作用是抑制小肠牯膜刷状缘的一葡萄糖苷酶，从而延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰，降低对注射用胰岛素的需求。此外，它们还可降低糖屎病和高脂血症动物模型的胆周醇和游离脂肪酸，降低正常人及糖屎病病人的血胆固醇水平、甘油三酯水平，对于脂肪、水、氨、铁、铬的代谢起促进作用，但不影响钙、镁、磷、锌或铜的代谢。临床试验结果显示，阿卡波糖可以降低HbAc的水平0．5～1，是Ⅱ型糖尿病合并肾功能受损病人的首选药物。本药可单用或与磺脲类降糖药物合用怡疗I型糖尿病或与胰岛素合用治疗Ⅱ型糖屎病，其降血糖作用较为理想肠道功能紊乱是该药的主要副反应，全身性副反应并不多见剂量由每日3次，每次25mg开始，以后按需调整至每次50～100mg，每日3次。米格列醇(Miglito1)：来源于1一脱氧吉瑞霉素(1-deoxynojirimycin)，在结构上类似于葡萄糖，其药理作用及副反应与阿卡波糖相似，但吸收更完全。米格列醇能有效降低I型糖尿病病人的血糖。治疗剂量为50～100mg，每天3次，餐中服。临床代表药：名称是否处方国内有无有无进口国家医保2009国家基本药物专利到期日（即将到期品种）备注阿卡波糖是有有乙类（口服常释剂型）2型糖尿病治疗的一线用药6伏格列波糖是有有乙类（口服常释剂型）米格列醇是有有否依帕司他是有无乙类（口服常释剂型）（五）减少胰岛素抗药性（噻唑烷二酮类，TZD，PPAR激动剂）作用机理：也称格列喳酮类（Glita-zones)，作用于肌肉、脂肪组织的核受体一过氧化物酶体增生物激活受体(PPAR)。PPAR是类核激素受体家族的一员，该家族调控多个与脂肪酸和糖类代谢及脂肪细胞分化的配基激活转录因子。TZD与受体结合的能力和临床降低血糖的效能相一致，通过增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。TZD也改善肝细胞的胰岛素抵抗，抑制肝葡萄糖异生，减少内源性葡萄糖生成。具体机制如下：(l）激活骨骼肌的PPAR：增加葡萄糖转运体（GLUT4）表达、拮抗高血糖对胰岛素受体酪氨酸激酶的抑制、增强骨骼肌对葡萄糖的摄取、促进糖原合成和葡萄糖氧化。(2）激活脂肪组织的PPAR,：使前脂肪细胞转变为对胰岛素敏感的小脂肪细胞，抑制脂肪分解、增加脂肪合成，降低血游离脂肪酸含量，减轻脂毒性对骨骼肌葡萄糖代谢的影响。(3）增加脂肪合成途径所需酶类的基因转录和蛋白合成，如脂蛋白脂酶、脂肪细胞脂肪酸结合蛋白和转运蛋白等。(4）减少脂肪组织分泌促进胰岛素抵抗的激素，如肿瘤坏死因子一a(TNF一a）、瘦素、抵抗素（Resistin）、白细胞介素一lp(IL一lp）和白细胞介素一6(IL一6）。临床代表药：名称是否处方国内有无有无进口国家医保2009国家基本药物专利到期日（即将到期品种）备注曲格列酮第一个被FDA批准上市的TAD药物7酒石酸罗格列酮是有无否罗格列酮是有无乙类（口服常释剂型）、限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖药物无效的患者罗格列酮钠是有无否马来酸罗格列酮是有有（原料）否盐酸吡格列酮是有有否盐酸罗格列酮是有无否二甲双胍马来酸罗格列酮是无有否2010-06-20（六）结合胰岛素受体（胰岛素类）作用机理：胰岛素对碳水化合物、蛋白质、脂肪的代谢和贮存起多方面的作用：首先，促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的主动转运，吸收的葡萄糖分解代谢、生成能量，或是以糖原或二酰甘油的形式贮存起来；促进肝摄取葡萄糖并转变为糖原；抑制肝糖原分解及糖异生，抑制肝葡萄糖的输出；促进组织对碳水化合物、氨基酸、脂肪的摄取，加速蛋白质的合成以及抑制脂肪细胞中游离脂肪酸的释放，抑制酮体生成，调节物质代谢。对于胰岛素分泌有缺陷或不足的糖尿病患者，注射外源性胰岛素可在一定程度上纠正各种代谢紊乱，主要是血糖过高，并可延缓或防止糖尿病慢性并发症的发生：现对胰岛素作用机制的研究有了显著进展．发现胰岛素和对其敏感的组织8细胞膜上的特异性受体相结合，然后引发一系列的生理效J立，包括葡萄糖等物质经细胞膜的转运，多种酶的激活或抑制，细胞的生长发育等。5.1长效胰岛素名称是否处方国内有无有无进口国家医保2009国家基本药物专利到期日（即将到期品种）备注地特胰岛素是无有否2013-9-17甘精胰岛素是无有否2008-11-8精蛋白锌胰岛素是有无否重组甘精胰岛素是有无否5.2短效胰岛素名称是否处方国内有无有无进口国家医保2009国家基本药物专利到期日（即将到期品种）备注赖脯胰岛素是无有否2013-5-5门冬胰岛素是无有否2015-8-30中性胰岛素是有无否5.3预混胰岛素名称是否处方国内有无有无进口国家医保2009国家基本药物专利到期日（即将到期品种）备注50-50混合人胰岛素是有无否70-30混合人胰