全科医疗的临床思维和诊疗模式方案

全科医疗的临床思维和诊疗模式（含临床诊断与处理）福建医科大学公共卫生学院郑振佺第一节全科医疗临床思维概述全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心、以问题为导向的临床思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；运用流行病学和询证医学的科学思维方法评价与决策临床问题。一、以病人为中心的全人照顾的思维定式（第二章介绍了）二、全科医生的临床推理与判断全科医生与所有医生一样，最基本的任务就是识别并处理病人的疾患。首先要明确本次诊断的目的与性质。（一）临床资料收集1.病史、查体和实验室检查在诊断中的作用2.全科医生对心理、社会资料的采集：如病人对于其疾患的期望、对疾患的感受以及与该疾患相伴随的恐惧等。（二）临床推理与判断1.临床推理的类型（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人便可得出。1.临床推理的类型（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现，进行归纳推理，得出可能的诊断。1.临床推理的类型（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一步，从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断假设或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行的临床和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一进行排除，最后得出可能的诊断结果。1.临床推理的类型（4）流程图临床推理法：是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南所推荐的流程图，一步一步在流程图路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准确的数据进行临床推理的方法。2.临床诊断思维的基本程序与判断过程（1）病史的收集与分析（2）进行模型辨认并形成诊断（3）将这些假设按照疾病的发生率、严重程度和可治疗性排列优先顺序（4）继续向病人提问来检验假设（5）根据病史与问诊所获得的信息有针对性地查体或实验室检查（6）进行诊断性处理来验证三、临床处理目标与思维程序（一）要明确临床处理目标全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有：（1）等待观察，利用时间作为诊疗手段；（2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗；（4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗；（7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊；（10）临终关怀照顾治疗的最终目标可包括以下六个方面：1.治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。2.预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。3.限制结构或功能创伤的继续发展。4.预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。5.缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。6.让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。（二）临床处理的基本思维程序一般分三个阶段：1.处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑尽可能全的各种备选方案；2.不适合方案的排除阶段；3.最佳处理方案的认定阶段。最佳诊疗方案必须是１.医生认为是目前效果最好、代价最小、最适合病人的方案；２.病人及其家庭能接受处理方案所涉及的程序、条件和结果；３.病人及其家庭有资源执行这一方案；４.医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案；５.处理方案已考虑到病人及其家庭的意愿、价值观，拥有的资源和主观能动性；６.处理方案维护了病人的最佳利益。第二节以问题为导向的诊疗模式全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病，而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。一、全科医疗常见临床问题（一）常见症状（二）常见疾病（三）以问题为导向的健康档案记录二、社区常见健康问题的临床特点1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段2.大部分健康问题都处于未经组织的原始状态3.常伴随大量的心理、社会问题4.急性，一过性或自限性疾病的比例较高5.慢性病患多、持续时间长，对健康影响大6.社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样7.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性8.问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的9.社区健康问题与大医院的处理策略不同第三节全科医疗的诊疗流程和管理要求一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法1.诊断鉴别分类2.危险问题标识法3.鉴别诊断方法（三）管理临床重要问题和不确定问题时的要求1.重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。2.对留下继续观察和治疗的病人：（1）让同事与病人均知道问题；（2）告知病人可能的结果；（3）确认病人已明白你要连续观察他的病情；（4）注意观察病情变化。症状类型及其相关症状功能性危险症状或病情是否紧急器质性急性慢性慢性急性具体的精神症状家庭或生活事件最可能或严重的或易漏诊误诊的疾病最可能或严重的或易漏诊误诊的疾病临床症状的诊断鉴别分类图二、全科医疗的基本诊疗流程图病人临床表现评价或诊断性检查是急重病人吗？开始治疗需要进一步检查吗？恢复了吗？再评价进一步处理已康复转诊给专科医生是是否否否是一般转诊目的有：1）化验、辅助检查；2）确诊；3）治疗；4）专科复诊、随访；5）规定的转诊项目（某些传染病、地方病等）；6）病人的要求等。应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。第四节临床辩证思维与逻辑思维一、临床辩证思维必须处理好以下辩证的临床关系：1.现象与本质2.器质性与功能性3.疾病的一元与多元4.常见于少见5.全身与局部6.典型与非典型（个性与共性）7.良性与恶性8.主要矛盾与次要矛盾9.诊断的问号与句号10.动与静11.诊断与治疗12.病人与疾病二、用系统方法观察与解决临床实践问题系统方法是指把研究对象作为系统来认识，通过对系统中整体与部分之间相互联系、相互作用的研究，辩证地把分析和综合结合起来，以达到从整体上正确认识问题、合理地处理问题的方法。三、逻辑推理（一）科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律1.选择诊断、治疗方法、药物和临床指南时，首先必须弄清楚其在什么条件下适用于什么范围的哪些病人。2.要求思维前后连贯，不能自相矛盾。3.要判断证据或临床可供选择的诊疗方案的真假，决策和执行方案不能模棱两可。三、逻辑推理（二）归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法归纳是从个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推理方法；演绎是从一般到个别，从普遍到特殊的逻辑推理方法，两者交替使用，互相补充。第五节运用临床流行病学思维方法指导临床诊疗工作在临床服务中，可采用临床流行病学方法进行临床病因推断、疾病筛检、诊断试验（检查）的选择与解释，疾病诊断、临床决策和评价临床治疗效果及预后等。1.临床病因推断病例组对照组合计有暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+cb+dNa/a+bc/c+d2.诊断性试验金标准诊断方法合计病例组非病例组诊断性试验阳性（+）a（真阳性）b（假阳性）a+b阴性（-）c（假阴性）d（真阴性）c+d合计a+cb+dN敏感性=a/a+c特异性=d/b+d阳性期望值=a/a+b阴性期望值=d/c+d1）敏感性是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例，即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者（假阴性）的概率就越小。2）特异性是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即阴性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假阳性）的概率就越小。3）阳性期望值是指真阳性值即在筛查试验为阳性者之中真正为患者的比例。阳性期望值越高，产生假阳性的概率就越小。与敏感性、特异性不同的是，阳性期望值不是一个常数，而与人群的患病率和检测人数有关。4)可靠性是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项评价筛查试验误差的指标。筛查试验的可靠性太差，重复试验所出现的差异可产生于不同测试者或受测者之间，也可产生于同一测试者或受测者。3.临床疗效判断有效无效合计试验组aba+b对照组cdc+d合计a+cb+dNa/a+bc/c+d全科医生在社区全科医疗中的临床诊断与处理策略全科医生在处理社区健康问题中的优势1.有明显的地域优势2.有丰富的时间资源3.面对相对固定的人群和背景4.具朋友式的医患关系5.具备综合性的服务能力6.能提供连续性的服务方式7.有广泛的社会资源社区常见健康问题的诊断策略1.以确定病人健康问题的分类为诊断的开始2.利用对病人及其背景的全面了解来作诊断3.利用时间4.利用经验，进行模型辨认5.利用流行病学的方法来建立诊断假设6.检验诊断假设的策略7.建立社区疾患模型全科医生要从多方面综合考虑和处理好：1.症状缓解与疾病治愈的关系；2.躯体症状与心理负担的关系；3.短时效应与长远效应的关系；4.治疗结果与经济承受力的关系；5.治疗方法与社区条件的关系；6.病人需求与社会现状的关系。解决社区常见健康问题的基本策略1、确定治疗和服务的最终目标2、全程负责、满足病人的需要3、加强团队合作，充分利用社区资源4、与病人及其家庭一起制订最佳处理方案5、利用时间作为治疗手段6、注意慢性病患者的处理原则7、注意社区用药原则慢性病患者的处理原则1.把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。2.在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。3.通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人了解慢性病的病因、机制、病程特点、治疗要点、可能出现的并发症及其预防、预后，提高病人的自我保健能力。4.充分发挥病人及其家庭的主观能动性，让病人建立为自己的健康负责的观念，改变不良行为方式和生活习惯。5.让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。6.评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响，为病人提供多方面的支持和帮助。7.建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的综合性服务。全科医生在药物应用上也应突出自己的特点，一般应遵循如下原则：1.可用可不用的尽量不用2.用药种类和数量应力求“少而精”。3.选择用药应以经济、有效、安全为目标，切忌赶时髦。4.对新药要加强学习，了解药物发展的动向，掌握新药的相关知识。5.在药物应用过程中要渗透健康教育。无危险因素阶段出现非特异性症状阶段出现特异性症状阶段出现特异性体征阶段病情进展阶段病情恶化阶段出现并发症或残障阶段临终阶段机体受影响阶段机体代偿阶段危险因素存在阶段生命进程慢性病发生发展进程生物医学的疾病前期生物医学的疾病期生物医学的疾病后期放弃治疗无法诊断康复与临终关怀临床治疗预防保健健康教育与健康促进慢性病发展的不同阶段示意图人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。