肾脏病的诊断思路

肾脏病的诊断思路2004.5肾脏疾病的分类肾小球疾病肾小管间质疾病肾血管性疾病尿路感染移植肾相关疾病肾脏遗传性疾病和先天性异常肾功能状态的分类急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肾脏病诊断思路肾功能的评价病变部位评价（小球-细小血管、小管间质、大血管、尿路）并发症的评价小球-细小血管病变小球-细小血管原发、继发病理类型小管间质病变病因病理肾小球-细小血管疾病的特点水肿、高血压出现较早尿蛋白量较大（常超过2g/24hr），SDS-PAGE多为中分子量蛋白尿或多种分子量蛋白尿尿沉渣：较多肾小球性红细胞，红细胞管型有引起肾小球-细小血管疾病的原发病因细小血管疾病病因：溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜良性肾小动脉硬化症（更多表现为小管间质疾病的临床表现）、恶性高血压硬皮病弥漫性血管内凝血产后急性肾衰肾小球疾病继发：全身性疾病（风湿性疾病、感染、肿瘤）代谢性疾病遗传性疾病妊娠高血压综合征原发小管间质疾病浓缩－稀释功能酸化功能吸收－分泌功能内分泌功能近端肾小管受累可有糖尿、氨基酸尿、碳酸氢盐尿；远端肾小管受累可出现酸化障碍及Na、K平衡失调；髓质和乳头病变可导致肾浓缩功能受损；间质受累可出现贫血。）临床症状与体征多尿、夜尿增多出现早水肿、高血压症状出现晚贫血出现早(Hb7-8g/dl与Cr8-7mg/dl)血尿少蛋白尿少（24o尿蛋白定量1.5g，常0.5g），以小分子量蛋白为主；尿β2MG、尿溶菌酶升高尿糖、氨基酸（+）尿Ca、P、尿酸升高、血Ca、P、尿酸降低、Na降低、Cl升高、K降低或升高肾功能正常时出现代谢性酸中毒病因急性间质性肾炎（药物、过敏、感染、特发性）慢性间质性肾炎：药物或化学物质中毒感染免疫性疾病代谢性疾病阻塞性肾病肾血管疾病肉芽肿性疾病、恶性肿瘤/副蛋白血症遗传性疾病急性小管-间质性肾炎发展特发性肾大血管性疾病肾动脉肾静脉肾功能评价急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能不全代偿期：SCr2mg/dl,GFR50-80ml/min慢性肾功能不全失代偿期：SCr2mg/dl,GFR50ml/min慢性肾功能衰竭尿毒症前期：SCr5mg/dl,GFR20ml/min慢性肾功能衰竭尿毒症期：SCr8mg/dl,GFR10ml/min急性肾功能衰竭（ARF）的定义几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高0.5mg/dl;BUN升高10mg/dl）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）原先肾功能正常，SCr突然升高超过2mg/dL或原有肾功能异常（SCr3mg/dl），SCr突然升高超过原先的50％肾小球滤过率较基础值降低50%诊断思路急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾炎肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并ARF特殊类型ARF急性间质性肾炎急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病ARF与CRF的鉴别既往病史如夜尿、水肿、高血压或尿检结果，以及可引起肾损害的基础疾病尿量变化尿比重、低钙高磷、贫血与血肌酐的对应性指甲肌酐、肾大小与皮质厚度。可靠性较高。慢性肾功能不全急性加重的因素与ARF的因素相同（诱发因素的严重程度可轻）肾前性氮质血症肾血流灌注不足各种原因导致的血容量不足心输出量减少：严重的心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞等肾前性氮质血症－血容量不足病因各种原因的大出血经胃肠道、皮肤、肾脏的液体的大量丢失等肾前性氮质血症－血容量不足临床表现低血压，心率增快，脉搏细速皮肤干燥，弹性消失（首先出现在前臂和胸部上方，老年人可检查前额部和胸骨柄部）；舌头干燥眼眶下陷中心静脉压降低，肘静脉压测定作为参考严重时，可出现休克表现小心的补液至血容量纠正，血压正常，肾功能常可恢复肾前性氮质血症－辅助检查尿比重多1.020尿渗透压常800mMosm/L尿沉渣常无异常尿钠20mmol/L尿肌酐/血肌酐40尿尿素氮/血尿素氮20滤过钠排泄分数FeNa＝（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）×100％，1%肾衰指数RFI＝尿钠/（尿肌酐/血肌酐），1一般讲，肾前性氮质血症多不严重肾后性尿路梗阻－病因输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗阻肾后性尿路梗阻－临床表现原发病表现常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性尿比重与渗透压低尿常规：少量蛋白尿尿沉渣：无异常或少量白细胞B型超声可明确急性肾大血管疾病－病因双侧肾静脉血栓形成双侧肾动脉血栓形成或栓塞单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可急性肾大血管疾病－临床表现起病突然严重的血尿（多有肉眼血尿）剧烈的腰痛或上腹痛、肾区叩击痛多中度到重度的蛋白尿肾梗塞者可有发热、白细胞升高肾图肾动静脉多普勒彩超肾血管造影原发病表现肾小球－细小血管疾病常少尿突出，可完全无尿多有水肿、高血压尿蛋白量大（常超过2g/24hr）尿沉渣可见较多肾小球性红细胞，各种管型，有时可见红细胞管型尿指标与肾前性相似肾细小血管疾病-病因溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜恶性高血压硬皮病肾危象综合征弥漫性血管内凝血产后急性肾衰肾细小血管疾病－表现各自的临床特点通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常急性链球菌感染后肾炎儿童青少年多见前驱感染后1－4周后出现急性肾炎综合征如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻血补体（C3）降低抗链O常阳性急进性肾小球肾炎常起病急骤明显少尿以至无尿明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症常有高血压肾功能恶化迅速肾脏无缩小急进性肾小球肾炎－病因原发继发肾病综合征合并ARF所有导致ARF的因素（诱发因素的严重程度可轻）特发性ARF其他继发性肾小球疾病系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎）感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病）肿瘤（多发性骨髓瘤）急性间质性肾炎过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质特发性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎用药史过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大）可有少量尿蛋白，可有血尿尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多血嗜酸细胞增多、血IgE增多急性肾小管坏死有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型）有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常1－3周后进入多尿期尿比重多1.018尿渗透压常400mMosm/L尿沉渣有轻度蛋白尿，少量红白细胞和管型尿钠常40mmol/L尿肌酐/血肌酐20、FeNa1%、RFI1。特殊类型ARF急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症）流行性出血热肝肾综合征