第一章外科总论.

2015年同等学力人员申请硕士学位西医综合水平考试外科学1外科学试题的几个特点内容多，覆盖面广外总、普外、胸外、骨科、泌外重临床，轻理论大多数题目以病例形式出现重点突出，兼顾非重点同一知识点，常反复考2对策内容多，覆盖面广普外、胸外、骨科、泌外少量需记忆，大量靠理解重临床，轻理论大多数题目以病例形式出现解题时注意抓住要点，提高分析问题能力重点突出，兼顾非重点同一知识点，常反复考重视真题，以点带面，反复练习3第一章外科总论第一章外科总论一、无菌术二、外科患者的体液失调三、输血四、休克五、多器官功能障碍综合征六、围手术期处理七、外科感染八、肿瘤九、器官移植5一、无菌术考纲要求(一)灭菌法及消毒法的基本概念、常用方法及实施原则(二)手术人员和患者手术区域的术前准备内容(三)手术中的无菌操作原则历年试题中考1题左右6(一)手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法1．灭菌法预先用一些物理方法如高温、紫外线、电离辐射和有些化学制品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等消灭一切与手术区或伤口接触的物品上附带的活微生物。2．消毒法消毒法是指用化学方法消灭病原微生物和其他有害物质而并非所有微生物，常用于手术器械，手术室空气及手术人员的手、臂和患者皮肤的消毒。7真题解析（2012-61A1）消毒的定义是指使用A.物理方法消灭物品上附着的微生物B.化学方法消灭物品上所有微生物C.物理和化学方法共同消灭物品上附着的微生物D.物理方法消灭物品上附着的病原微生物E.化学方法消灭物品上病原微生物和其他有害物质8常用方法高压蒸汽灭菌1.当蒸汽压力达到104.0~137.3kPa时，温度可达121~126℃。2.在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。3.物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。4.注意事项：易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用。5.适用对象：能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、辅料、橡胶制品等。药液浸泡法：用于锐利器械、内镜和腹腔镜等，不适于热力灭菌的器械。煮沸法：适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等。火烧法：适用于急需的特殊情况下，金属器械的消毒。甲醛蒸汽熏蒸法：适用于室内空气的灭菌，熏蒸1小时即可达到消毒的目的，但需6-12小时。9手术人员和患者手术区的术前准备（一）手术人员的术前准备手：具体消毒方法包括肥皂水刷手法、含碘消毒液及高效复合消毒液消毒法。接台手术：无菌手术，手套未破→不用重新洗手污染手术，或者无菌手术，手套破→重新洗手10（二）患者手术区准备(1)涂擦药液时，应从手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口或肛门处手术，应从外周向伤口或会阴、肛门处涂擦。（洁净区→污染区）(2)消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。11（三）手术中的无菌操作原则无菌观念：维护无菌区的清洁无菌(1)无菌区：包括双肩以下，腰带以上前胸部和手术台面以上的相应处，其余地区均视为污染区。(2)不能在手术人员的背后传递器械。(3)术中如手套被割破或操作中手术区被污染或手术者被有菌物污染，应当“更换”手套、手术巾或铺单，以维持无菌状态。(4)术中手术人员更换位置应按无菌规则进行。(5)手术切口完成后要加盖无菌单、关腹或缝合前要用消毒剂清洁皮肤、并清点器械敷料无误后才能关闭伤口。(6)切开空腔脏器前，要用无菌敷料保护周围组织以减少污染12二、外科患者的体液失调(一)体液代谢失调：3种缺水的特点、原因、临床表现和诊治原则及体内常见的钾、钙、镁、磷异常(二)酸碱平衡失调：代谢性和呼吸性酸中毒与碱中毒的发生原因与治疗每年2题左右。难点！13（一）概述1.人体的体液分布体液细胞内液40%（男40%，女35%）细胞外液20%组织间液15%血浆5%细胞内液：K+,Mg2+,HPO42-和蛋白质细胞外液：Na+,Cl-,HCO3-142.体液和渗透压调节(1)血容量：肾上腺皮质分泌醛固酮(排K保Na、水)醛固酮是最重要的盐皮质激素血容量↓→血压↓→肾素↑→醛固酮↑→水、Na↑（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）(2)渗透压：垂体后叶分泌抗利尿激素失水→渗透压↑→口渴→饮水增多→恢复渗透压下丘脑压力感受器→ADH↑→尿少→恢复渗透压（下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统）153.酸碱平衡的维持:HCO3-/H2CO3H2O+CO2←→H2CO3←→HCO3-+H+16三种缺水血钠浓度正常值：135~150mmol/L等渗性缺水（急性、混合性缺水）血钠浓度和渗透压无明显改变的细胞外液减少低渗性缺水（慢性、继发性缺水）血钠浓度低、渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水（原发性缺水）血钠浓度高、渗透压高的细胞外液减少17等渗性缺水又称急性缺水、混合性缺水外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常18病理生理水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。19病因消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤20临床表现脱水表现舌、皮肤干燥等尿少不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的6～7%21诊断病史症状实验室：血液浓缩尿比重增高22治疗原发病治疗补充等渗液按丧失体重百分比补给用：平衡盐1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：21.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。232.低渗性缺水又称慢性脱水或继发性脱水失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态24低渗性缺水细胞内外液变化示意图25低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。病因钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多26临床表现一般无口渴27诊断血清钠检测：＜135mmol/L尿液检测：尿比重：＜1.010尿钠、尿氯↓红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等28治疗积极处理原发病分次补充含盐溶液或高渗盐水随时检测、及时调整需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。293.高渗性缺水又称原发性脱水失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态30高渗性缺水细胞内外液变化示意图31高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。病因水摄入不足：食管癌患者吞咽困难，鼻饲大量的高浓度营养液等水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等32临床表现33诊断血清钠浓度：＞150mmol/L尿比重：红细胞计数等34治疗原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1％体重，补液400～500ml依据血钠浓度：补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量35等渗缺水（外科最常见）低渗缺水高渗缺水病因急性感染（腹腔内/腹膜后）慢性进水不足（长期禁食），排水过多（大量出汗）病理生理以血液浓缩为主以组织间液减少为主以细胞内液减少为主临床表现血容量不足表现：不渴低钠，不渴水不足2~4%（轻）口渴水不足4~6%（中）口渴+尿少、比重增高水不足6%以上（重）口渴+尿少、比重增高+谵妄、昏迷血钠正常范围波动：135~150mmol/L。轻度＜135mmol/L中度＜130mmol/L重度＜120mmol/L＞150mmol/L治疗原则补平衡盐溶液高渗盐水，补钠葡萄糖水、补水36二、钾代谢异常体内钾98%存在于细胞内,细胞外液钾仅占2%正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L37低钾血症血钾浓度低于3.5mmol/L①长期进食不足；②应用利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭的多尿期,以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多;③补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足;④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失;⑤钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。若存在持续性低血钾症,常表示体内明显缺钾。38临床表现最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。39诊断病史+临床表现+实验室检查ECG只是辅助诊断手段40治疗1.防治原发疾病。2.补钾最好口服量：每天补钾40～80mmol不等。约每天补氯化钾３～６ｇ浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾3.纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯41高钾血症血钾浓度高于5.5mmol/L病因与机制1.钾摄入过多2.钾排出减少:肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等3.细胞内钾释出过多⑴酸中毒⑵细胞和组织的损伤和破坏a.血管内溶血b.严重创伤特别是在挤压综合征42无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。43治疗停用一切含钾药物；降低血清钾浓度：促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。阳离子交换树脂的应用；透析疗法。对抗心律失常：葡萄糖酸钙44低钾与高钾血症45酸碱平衡的失调46一、代谢性酸中毒主要是由于体内HCO3-减少临床最常见的酸碱失调病因碱性物质丢失过多—见于消化道瘘、呕吐、腹泻酸性物质产生过多—腹膜炎、休克、高热、长期未进食者肾功能不全—排H+和再吸收HCO3－障碍47临床表现1.呼吸深快、通气量增加。2.面部潮红，心率加快，血压降低。3.心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。4.肌张力降低，腱反射减退。5.化验结果改变。诊断病史＋临床表现＋血气分析pH、HCO-↓↓或作CO２CP测定48治疗①治疗原发病,轻度酸中毒可纠正。②静脉补充NaHCO3HCO-+H+→H2CO3→H2O+CO2↑补碱原则A.边治疗边观察,宁酸勿碱。B.纠酸后出现低钙时要及时补钙。C.纠酸可使K+移入细胞,引起低钾49二、代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3-增多病因胃液丧失过多：大量呕吐碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输入库血缺钾：长期进食不足或者消化液大量丢失利尿剂使用：速尿50临床表现①嗜睡、精神错乱或谵妄,甚至昏迷等。②呼吸变浅变慢。③可伴有低钾,低氯和缺水的表现。诊断①病史和临床表现。②血气分析pH、HCO-↑↑或作CO２CP测定。51治疗①治疗原发病;②输注等渗盐水或葡萄糖盐水;纠正缺水,补充Cl-；③补充盐酸精氨酸,可补充Cl-及中和HCO-;④补充KCl,可纠正低钾和减少H+排出;⑤严重碱中毒,可应用HCl溶液。52三、呼吸性酸中毒肺泡通气及换气↓→CO２排↓→PaCO2↑→高碳酸血症。病因①呼吸抑制;Ａ.中枢性因素Ｂ.外周性因素②换气功能障碍或通气-灌流失调。