腹胀原因的鉴别

腹胀原因的鉴别•腹胀-疾病概述•腹胀•腹胀(abdominaldistention)即腹部膨胀可由于肠腔腹腔内积气、积液腹内巨大肿物或腹肌无力引起，小儿腹胀多以气胀最为多见。•引起腹部膨隆有下列原因：(1)消化道内积有大量气体或液体。(2)腹腔内积有过多气体或液体。(3)腹内有较大囊性肿物或实性肿物。(4)腹肌无力。•腹胀-疾病病因•一般肠道内气体主要来源于咽下的气体及消化道内产生的气体(特别是细菌发酵产气)，肠道内液体的来源有唾液胃液、胆汁、胰液、小肠液等，健康人这些液体和气体经过正常消化过程均能重吸收或部分排出。•发生肠内积气积液主要有3种情况：机械性肠梗阻、功能性肠淤张(麻痹性肠梗阻)、腹腔积液，引起腹胀的病因大致可分为以下6种：•1.胃肠道疾病(1)胃部疾病：常见于慢性胃炎、胃溃疡、胃下垂、胃扩张及幽门梗阻等；(2)肠道疾病：常见于肠结核、痢疾、肠梗阻及习惯性便秘等；(3)其他：胃肠神经官能症；•2.肝胆与胰腺疾病，如急慢性肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎、胆石症及胰腺炎等；3.腹膜疾病常见于急性腹膜炎、结核性腹膜炎等；4.心血管疾病常见于心力衰竭、肠系膜动脉硬化症、肠系膜动脉梗死等，心绞痛和心律失常亦可反射性地引起腹胀；•5.急性感染性疾病如败血症、重症肺炎及伤寒等；•6.其他可见于手术后肠麻痹、肺气肿、哮喘病、低钾血症、吸收不良综合征、脊髓病变药物反应、慢性盆腔炎、附件炎、结缔组织疾病及甲减等；腹胀-诊断检查•1.望诊为腹胀患儿临床体格检查首先和重要的步骤：(1)腹胀范围：需要确定是全腹胀、中腹胀、下腹胀、偏左或偏右侧的腹胀，还是局限于某一区域的腹胀。全腹胀必须想到由内科原因引起的消化功能不良或肠麻痹，外科最常见的原因是低位肠梗阻，还应想到的是气腹血腹腹腔感染及各种原因引起的腹水消化道梗阻，部位越高腹胀程度越轻，并趋向于上腹部局限性的腹胀或腹部膨隆常与位于该部位的脏器有关或为该脏器病变如先天性胆管扩张症，常表现为右上腹的局限性腹胀。•(2)腹胀程度：并无明确的定义或界限，临床上常按轻、中、重作一大致的划分，正常新生儿出生24h后消化道内即为生理性积气状态，表现为一定程度的腹胀以后随年龄增大积气减少腹胀也随之减轻，至学龄前期腹部情况接近于成人，所以应根据各年龄组小儿的生理特点判断其腹胀程度，此外各年龄组小儿均可于饱餐后出现腹胀为一时性应注意鉴别。•(3)胃肠道蠕动：蠕动增强可表现为胃型肠型及蠕动波说明其远端的消化道可能存在梗阻。胃型及蠕动波提示幽门或十二指肠近端梗阻，小肠肠型常表示相应部位的小肠梗阻，先天性巨结肠则表现为沿结肠框走行的宽大结肠肠型，具一定特征性需要注意的是新生儿及严重的营养不良儿因腹壁薄弱在无消化道梗阻时也可能隐约出现肠型，应根据其他方面资料予以鉴别。•2.触诊腹部触诊前应先屈曲患儿的髋膝关节使腹壁肌肉放松，大龄儿可嘱其做有节律的呼吸动作转移其注意力并进一步放松腹肌。触诊应首先从估计为正常的区域开始，逐渐转到疑有病变的部位，触诊还要有一个由浅到深的过程，一般先做浅层的触摸以了解有无知觉过敏，同时对腹胀是由气体液体或实性物所引起有一个大概的估计，通过中层触诊可能进一步确定腹胀的原因及性质，特别是对于腹部肿物的诊断有很大帮助，•如了解囊性肿物的张力实性肿物的质地及表面光滑程度等还可了解肿物与某些脏器的关系，如确定肝脏肿瘤，腹部的压疼与肌紧张也常通过腹部的中层触诊确认一些疾病有其独特的体征，如先天性肥厚性幽门狭窄常可触及橄榄形幽门肿块，大量气腹时剑突下触诊具有一种特殊的张力感，引起蛔虫性肠梗阻的索条状蛔虫团块等，如能掌握对诊断有很大帮助一般腹胀患儿很难做到深层触诊。•3.叩诊通过叩诊检查常可确定腹胀是由气体液体还是由实性物所引起。叩诊时气体为鼓音，液体为浊音，实质性病变则为实音，少到中等量气体位于肠腔内或腹腔常需结合其他辅助检查确定，大量气腹可致肝浊音界消逝而提示诊断中量腹水可通过叩诊发现移动性浊音确定。•4.听诊对于确定消化道梗阻是机械性或麻痹性意义最大还可结合其他体征及辅助检查估计机械性肠梗阻的程度。•5.肛门指诊当怀疑病变位于下腹部或盆腔时肛门指诊不能舍弃，因此项检查很不舒服甚至让患儿感到痛苦所以应放到最后来做。对年长儿应在检查前尽量做好宣传工作争取患儿的合作，新生儿及小婴儿应用小指检查操作时动作必须轻柔，直肠肛门病变引起的腹胀极有可能通过此项检查确诊，而下腹部肿物常需做腹部和直肠的双合诊发现病变，通过肛门指诊还可得知直肠内是否存留大便或气体以确定肠梗阻是否完全。•实验室检查：患儿的血常规检查，必不可少如白细胞计数增高和中性粒细胞增高常提示患儿存在全身、肠腔内、腹腔内或脏器的感染，很多泌尿系疾患会引起尿路感染，通过尿常规检查可发现白细胞增多，肠道感染可通过大便常规检查确诊。•有白细胞增多腹水患儿应首先通过腹水常规检查确定为漏出液或渗出液，有时通过腹腔穿刺抽出少量液体即可确诊为炎症、出血、消化道或胆道穿孔，在恶性肿瘤腹腔转移患儿的腹腔穿刺液中可能找到肿瘤细胞。各种感染所致腹胀有感染性血象，血沉增快血培养阳性急性相蛋白增高等等。其它辅助检查：•做B超、钡灌、肠X线立位照片或透视检查见小肠内多个液平面及瘪缩的结肠，可诊为机械性肠梗阻；麻痹性肠梗阻可见结肠充气扩张；见肠管漂浮在腹水中为腹腔积液特点。•1.常规放射科检查。2.CT检查随着医疗仪器设备的更新应用日益广泛，它对因腹部肿物或肿瘤引起的腹胀有时具有诊断意义。通过本项检查不仅可测量肿物的大小还可确定肿物为实性囊性，确定囊壁的厚度及囊内容物大概性状。•3.B超检查B超检查易于显示软组织(如肝脾)、液体(包括腹水)及肾积水、胆总管囊肿等囊性病变。彩色多普勒可显示脏器血液供应和脉管系统形态，并可提示血流方向及速度，与CT相比有独到之处。腹胀-鉴别诊断•腹胀•1.胃肠道积气(1)内科性：小儿各器官系统都处于发育阶段，功能还很不完善，对外界的依赖性强并容易因受外界的影响而发生疾病。如临床上常见由于各种原因引起患儿哭闹而导致吞咽过多气体发生腹胀，喂养不当消化不良也是引起腹胀的常见原因。•各种原因引起的肠道感染腹腔内感染也可能引起腹胀重症的全身或局部感染，如败血症肺炎脑炎及各种原因引起的中毒性休克等均可能引起自主神经系统功能紊乱和胃肠道的微循环障碍而出现腹胀，便秘也是引起腹胀的常见原因。腹胀患儿腹部叩诊呈鼓音，内科性腹胀一般不伴有胃肠型腹部压痛与肌紧张等腹胀伴呕吐大量胆汁或呕血便血要注意到外科情况。•(2)外科性：外科疾病导致腹部胀气最多见的是各种原因引起的消化道梗阻。在生后早期发病者常为发生于各个部位的先天性消化道畸形尤以闭锁及狭窄最为多见，还有部分疾病是由于神经系统发育异常导致的功能性肠梗阻(如先天性巨结肠)。因病变器官所处消化道的位置不同发生腹胀的形式部位程度及伴有的其他临床表现也有所不同。•高位梗阻仅上腹部胀甚至无腹胀(将消化道内容物及气体吐出)，低位梗阻则必定表现为全腹胀，高位梗阻呕吐发生时间一般较低位早，有些腹胀为先天性消化道畸形引起的继发性病变，如先天性肠旋转、不良合并中肠扭转、坏死、穿孔出现气腹和弥漫性腹膜炎所表现出的腹胀，大龄儿所出现的外科性腹胀除先天性因素外更多为感染或手术后遗的粘连性肠梗阻及蛔虫性肠梗阻等。任何年龄小儿腹腔感染均可引起肠麻痹而出现腹胀，对腹胀患儿还要注意伴随症状和体征如：呕吐、便秘、呕血便、血肠型肠鸣音情况及有无呼吸困难等因其可能会对诊断提供很大帮助。•2.腹水血腹气腹腹腔感染（1）腹水：腹水是指腹腔内有过多的游离液体积存。正常人腹腔内有少量游离液体，这些液体处于正常代谢的动态平衡中，如因某种原因使这种动态平衡失调，腹腔内液体积存过多就形成了腹水。腹水积存处叩诊为浊音，因此中量以上腹水移动性浊音应为阳性，大量腹水时可全腹叩诊浊音。•B超及(或)CT检查对诊断有很大帮助，即使在肠间隙或盆腔存有少量液体也能被发现。当上述检查不便有时需通过腹腔穿刺确诊，在临床上常根据腹腔内液体量称为轻度、中度和重度。但仅为医师的主观评价并无客观指标。衡量腹水为一种临床表现可由多种疾病所引起比较常见的有：肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、淋巴循环障碍等营养不良与肿瘤也可以引起腹水，一般少量腹水不易察觉，中量以上的腹水常表现为腹胀。大龄患儿可自述腹部不适大，量腹水甚至可导致呼吸困难，在确定腹水的同时要注意病因诊断，结合原发疾病的临床表现和腹水性质可能确诊。•（2）血腹或血性腹水内脏器(尤为实质性脏器)损伤或血管破裂常引起出血，血液积存在腹腔则称为血腹。各种原因所致的绞窄性肠梗阻所出现的腹腔渗液常为血性，为血管内压力增高与血管壁通透性增加所致出血，性坏死性肠炎不仅出现血性腹水还可排出血便并带有一种特殊的腥臭味。•此外晚期恶性肿瘤也常伴有血性腹水，血腹与血性腹水间并无明确界限，但均为病情危笃的表现。其中大部分患儿需要急诊手术但也有的只需密切观察(如中等程度的出血性坏死性肠炎)或保守治疗(晚期肿瘤)。•临床体检B超CT检查可提示腹腔内有游离液体，但最后确诊常需要通过腹腔穿刺抽吸出不凝的血性液即可确诊为血腹，如抽出的血液马上凝固则说明刺入血管本症大多引起腹胀，除中到大量液体本身的占位性改变外血性液刺激消化道引起胃肠道麻痹肠淤张也为腹胀的重要原因，一般为全腹胀有压痛与肌紧张者居多中到大量液体积存叩诊有移动性浊音或为全腹浊音，少量可仅表现为肠麻痹而呈鼓音肠鸣音减弱或消失血红蛋白的动态监测必不可少，如其数值进行性下降要毫不犹豫地手术探查。•3）气腹气腹是指腹腔内出现气体而言。因为正常人腹腔不应存在任何气体，所以一般说来气腹均为病理状态且大多为消化道穿孔所致。少部分为腹腔或肠道产气菌的感染，除新生儿自然气腹等极个别情况外一般气腹患儿病情危重应紧急处置并大多数需急诊手术探查。•临床医师也按气腹量分为轻度、中度和重度，但无客观衡量指标。放射科检查对气腹的诊断极有帮助，即使少量气腹也可以通过腹立位平片发现膈下游离气体而确诊，危重患儿可以摄水平侧位的X线平片疑为气腹者应禁忌做消化道钡餐造影，防止钡剂漏至腹腔无法清除，有时可通过腹腔穿刺确诊并起到临时减轻腹压的作用，B超或CT检查对气腹诊断价值较小，气腹大多可引起腹胀气腹量大腹胀必然严重腹部叩诊一般呈鼓音，常有腹部压痛与肌紧张而不伴肠型肠鸣音减弱或消失。•（4）腹腔感染：腹腔感染为小儿外科的常见情况。在小儿各种腹腔感染性疾病中最多见的还是急性阑尾炎、新生儿的坏死性小肠结肠炎和好发于学龄女孩的原发性腹膜炎也为典型的腹腔感染性疾病，此外各种原因引起的消化道穿孔肠道感染引起的腹腔炎性渗液等继发性腹腔感染也不少见，本症如早期得不到有效治疗病变可进展形成弥漫性腹膜炎，•病情危重腹腔感染患儿常出现腹胀腹胀程度与病变范围和感染的严重程度密切相关，压痛与肌紧张也为常见，体征一般见不到肠型腹腔渗液，多可出现移动性浊音肠鸣音往往减弱但慢性炎症引起肠管粘连，肠梗阻时肠鸣音增强，有时可通过腹腔穿刺并将穿刺液送化验室检查确诊，确诊腹腔感染的绝大多数患儿需手术治疗且常为急诊手术。•3.腹部肿物和肿瘤(1)脏器肿大：最多见为肝脏和脾脏肿大，增大程度明显时类似局限性腹胀表现，应注意鉴别如肝脏肿大、脾脏肿大；•(2)实性肿物：小儿以腹部实性肿块就诊者并不少见，按性质可分为先天性发育异常肿瘤及炎性肿块等，按部位可大致确定其在腹腔内或腹膜后，又进一步描述其在上腹中腹或下腹偏左或偏右及是否过中线等，当肿块来源于某脏器时其位置也与该脏器相同或临近该脏器。•本节重点介绍腹部实体肿瘤在小儿腹部肿块诊断方面体格检查非常重要，特别是肿块的触诊要确定肿块的部位大小形状表面情况质地有无压痛及肿块活动度，还要确定肿块与周围脏器或血管的关系，除部分错构瘤外小儿实体肿瘤中恶性肿瘤占相当比例。因此一旦发现应抓紧时间检查尽早明确诊断并予以相应治疗，可根据需要选择X线检查B超CT及放射性核素扫描等辅助检查仍不能确定诊断者可通过手术或组织穿刺进行活体组织检查。•谢谢