第一讲心电图.

2第一节临床心电学的基本知识心电图是什么——心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线。3心电图发展简史•人类第一份心电图Waller(1856~1922)，1887年应用Lippman毛细管静电计在人体体表记录了心电图。上图Waller与他的实验狗Jimmy下图1887年记录的第一份人的心电图4心电图之父EinthovenWillemEinthoven(1860~1927),出生印度尼西亚，荷兰Leiden大学生理学和组织学教授。发展了弦式电流计使心电图记录更为精确，创立的心电图波形名称（P、Q、R、S、T）和双极肢体导联系统一直沿用至今，发表了多篇重要的心电图论文。1924年获得诺贝尔医学奖。5一、心电图产生原理（一）心电活动的产生1、单个心肌细胞的静止膜电位A心肌细胞B细胞内微电极C电位计D细胞外液电极E接地心肌细胞静息状态，细胞内电位比细胞外低80~90mV。+++++++++++++--------6心肌细胞的静止膜电位心肌细胞静息状态——即无电激动时：细胞膜外----带正电荷(+)细胞膜内----带负电荷(–)内、外相差80~90mV，也称极化状态。产生机理：（1）细胞膜内外电解质正负离子浓度分布不同。（2）细胞膜对不同离子的通透性不同。72、单个心肌细胞的除极和复极除极——极化状态下的心肌细胞受到刺激，阳离子进入细胞内，细胞内电位上升，由负变正（+20~40mV），极化状态逆转。又称除极状态。复极——由除极状态逐渐复原到极化状态。8单个心肌细胞的除极和复极过程电偶（dipole)：由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。除极电偶——电源在前，电穴在后。－＋复极电偶——电穴在前，电源在后。＋－除极和复极——电流从电源（正电荷）流入电穴（负电荷），并沿一定方向迅速扩展，到整个心肌细胞。可视为一对电偶移动。+++++++++----+++++++-------++++--------------+++++++++----+++++++-------++++---------------------------++++---------++++++++----+++++++++++-------------++++---------++++++++----+++++++++++除极复极-+-++-+-极化状态除极状态极化状态除极状态刺激9单个心肌细胞的除极和复极过程（电偶移动）单个心肌细胞的除极过程——可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。（复极过程—电穴在前，电源在后。）103、单个心肌细胞除极和复极时的波形电源对向检查电极波形向上电源背向检查电极波形向下细胞中部双向波复极与除极波形相反除极波复极波除极波复极波114、心脏的等效电偶•一整块心肌（由许多心肌细胞组成）的除极，可看作许多单位电偶，同向排列，同时向前移动。许多单位电偶相加，可以等效的看作一对较强的电偶。12心脏的等效电偶•心脏由各部心肌组成，几块心肌同时除极，等于几对电偶同时除极，不论强度和方向是否相同，也可综合为一对电偶。13（二）、人体表面的心脏电位1、电偶在容积导体中产生电位一对电偶在容积导体中产生的等电位线（虚线）和电流线（实线）分布示意图容积导体中某一点电位的大小，决定于该点与电偶之间的距离和相对位置，以及电偶所具电力的强弱。容积导体中任取两点，只要这两点不是恰好处在同一条等电位线上，它们之间就必定存在电位差142、人体类似容积导体导电的特性•人体组织是一个容积导体，心脏作为等效电偶居导体之中，人体各部（包括体表）均有电位分布。•在心动周期中（包括除极、复极），心脏等效电偶的电力强度和方向不断改变，身体各处的电位也跟着不断变动。•从身体上任取两个固定点，用心电图机连续记录电位差的变化曲线，即ECG。15（三）、心电向量1、电场力的向量特性电偶产生的电场力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大小（量）。电力的方向，从低电位（负极）指向高电位（正极）。大小（电位）以mV表示。—+162、心电向量——心肌在除极、复极电学活动中所产生电力的向量（有方向和强度）。综合心电向量——几个代表局部心肌的心电向量叠加起来，综合成一个向量，以代表整个心脏的向量。左心室和右心室同时除极，各自产生除极向量左右心室向量叠加整个心脏的综合向量17瞬间综合心电向量：心脏（房、室）除极和复极，组成一个心电周期，每一瞬间包含有不同部位心肌的心电活动，其综合心电向量为瞬间综合向量。一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变动。体表心电向量强度的影响因素：1）与心肌细胞数量（心肌厚度）成正比；2）与探查电极位置和心肌细胞之间的距离成反比；3）与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，强度愈小。183、心肌除极波形探查电极方位与心肌除极方向对波形的影响：探查电极19探查电极位置与除极波的关系不同的探查电极位置探查电极离心肌不同的距离20二、心电图各波段的组成和命名（一）心脏的特殊传导系统BACHMANNBUNDLE21心脏特殊传导系统示意图22心传导系（一）窦房结位置：上腔静脉与右心房交界处功能：心的正常起搏点（二）房室结位置：房间隔下部右侧心内膜下功能：将窦房结传来的兴奋发生短暂延搁再传向心室（三）房室束（His束）1、右束支2、左束支3、Purkinje纤维网房室束、束支和Purkinje纤维网的功能是将心房传来的兴奋迅速传播到整个心室的心肌。窦房结房室结房室束右束支左束支23心电信号传递的三站•第一站：窦房结•第二站：房室结•第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室24（二）心脏的除极、复极顺序窦房结（激动起源）心房房室结希氏束左、右束支普肯耶纤维心室25心房除极顺序•心房解剖方位：右心房居右前方，左心房居左后方•除极顺序：右房上部右房下部左房•除极综合向量：指向左、前、下（源于窦房结）26心室除极顺序正常心室除极——大致依次分为3阶段1）室间隔中部：自左室面向右室面（初段室间隔除极向量——右前偏上）2）两心室游离壁：从心内膜向心外膜（中段两心室游离壁除极综合向量——左后下方）3）左室基底部与右室肺动脉园锥部：（末段综合向量——后上方偏右）•心室的复极顺序27（三）心电图波段的组成与统一命名临床常用——3波：P波，QRS波，T波；2段：PR段，ST段；2间期：PR间期，QT间期28心电图各波段的组成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期2930QRS波群不同形态的统一命名首先出现的负向波为Q波（波小为q)；只有负向波为QS波；正向波为R波（波小为r)；继R（r)后的负向波为S（s）波；其后还有正向波为R`（r`)、负向波为S`(s`)。31R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R’波：S波之后的正向波S’波：R’波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r’、s’QRS波群的命名原则32各种QRS综合波图形33QRS波群的命名示意图34三、心电图导联体系心电图导联——记录人体心电图的电路连接方法。常规12导联体系——Einthoven创设，国际通用。包括:6个肢体导联I,II,III,aVR,aVL,aVF。6个胸导联V1,V2,V3,V4,V5,V635导联的定义：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。36*导联线心电图机导联线有5条，分别由线头为红、黄、绿、黑、白5种颜色的导联线组成。红色___右手黄色___左手绿色___左脚黑色___右脚白色___胸前(V1、V2、V3、V4、V5、V6)37目录38常用12导联体系在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常用12导联体系。1.标准导联(双极肢导联)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。2.加压单极肢导联avR、avL、avF。3.胸导联V1、V2、V3、V4、V5、V6。39肢体导联：包括双肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。各导联的正、负极按统一规定（见下表）40胸导联1.连接方法：中心电端与心电图机的负极相连，探查电极接于心电图机的正极，探查电极安放在心前区不同的位置，即胸导联。2.特点：(1)因距心脏近，因此电压较高。(2)决定心脏的钟向转位。目录41加压单极肢导联1.连接方法：avR导联：右上肢接正极，左上肢、左下肢接负极。avL导联：左上肢接正极，右上肢、左下肢接负极。avF导联：左下肢接正极，右上肢、左上肢接负极。2.特点：（1）探查局部心肌电位改变。（2）avR导联是心律诊断的关键导联。目录42导联IIIIII正极LFF负极RRL导联轴在六轴系统的方位0°+60°+120°常规肢体导联心电图电极位置43常规12导联体系1、肢体导联：电极放置：右臂（R），左臂（L），左腿（F）。双极肢体导联——I，II，III（又称标准导联）意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。加压单极肢体导联——aVR,aVL,aVF意义：主要代表检测部位的电位变化。导联轴——某导联正负两电极之间的假想连线，称为该导联的导联轴。方向从负极指向正极。44肢体导联系统—反映矢状面情况45标准导联连线方式连接正极负极I左臂右臂II左腿右臂III左腿左臂左臂，右臂——各反映左肩，右肩的电位。左腿，右腿——均反映身体下部的电位。标准导联只反映两电极之间的电位差变化。导联轴（由负极指向正极）46加压单极肢体导联连线方式连接正极（探查电极）负极（无干电极，中心电端）aVR右臂左臂＋左腿aVL左臂右臂＋左腿aVF左腿右臂＋左臂无干电极探查电极47Einthoven三角Einthoven假设：肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。IIIIII标准导联I,II,III的导联轴平行移动，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。48肢体导联额面六轴系统将6个肢体导联的导联轴，保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额面6轴系统（Bailey六轴系统）。6个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。记录前额面（上下，左右方位）的心电向量。上下左右492、胸导联胸导联为单极导联。连线方式——胸壁上某点连探查电极。3个肢体导联电极各连一个5000Ώ的电阻，再一起接为无干电极。50肢体导联的导联轴与六轴系统51胸前导联--电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点52胸前导联—反映水平面情况53胸导联从水平面（前后、左右方位）上观察心电向量后前右左54常规12导联反映的心电向量肢体导联——大体上反映心脏的综合心电向量。胸导联——除一般反映心脏的综合心电向量外，电极所面对的那处心肌的局部电位可产生一定影响。55第二节心电图的测量和正常数据一、心电图测量定走纸速度：25mm/s定标准电压：1mV=10mm1mm=0.1mV1mm=0.04sec(40ms)56（一）测量心率心率（次/分）=60/R-R（或P-P）间距注：心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。(HR=60/0.8=75bpm)57（二）心率的计算方法。•1.测定邻近2个P-P间隔的时间（代表一个心动周期），然后代入以下公式：•心率＝60/P-P或R-R间期（s）•例如R-R间隔平均为0.8s，心率便是75次/分。•或自R-R间隔推算心率表查表。58•2.数30大格相当于6秒钟距离中P或R波的数目，乘以10，便得出一分钟心房或心室率，此法常用于计算心率不齐者的平均心率。59（二）测量振幅确定测量参考水平：P波以起始前的水平线为准。QRS、J点、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（点）水平线为准。测量高、深度，以参考水