第九章膝关节伸肌装置损伤

第九章膝关节伸肌装置损伤一、髌骨骨折A.解剖—髌骨是人体中最大的籽骨，其较浅的皮下定位使其易受直接打击（如跌落伤，仪表盘伤）的伤害。髌骨近端背侧面的四分之三覆盖着人体中最厚的关节软骨，其关节面被一纵行隆起中央嵴分为内侧面和外侧面。股四头肌腱的大部直接插入髌骨上极，通过髌骨内外侧直接纵向延伸至胫骨前面。薄层纤维在髌骨前与髌腱融合，在深层，从股骨上髁到髌骨的横向纤维形成髌股韧带。B.生物力学—膝关节伸肌装置包括股四头肌的肌肉和肌腱、髌骨和髌腱，次级伸肌装置包括髂胫束和髌内外侧支持带。髌骨提升了膝关节伸肌装置的杠杆臂功能，它最大可以增加近30%的伸力。通过髌骨，股四头肌对胫骨施加了前向的转化力，胫骨承受了包括拉伸、屈曲和压缩力所复合的负荷。这些力的大小随膝关节屈曲的角度而变化，在屈曲45度至60度时张力达到最大值。在机体上下楼梯时，髌股关节的接触力达到人体重量的3.3倍，在蹲下时达到7.6倍。在膝关节被横带限制的大部分运动范围里，髌股关节接触面积为2-4cm²，即关节面大小的13%—38%。C.分型—髌骨骨折最常见的是根据骨折形态分类（图9-1）。最常见的损伤机制包括直接打击（例，仪表盘伤），间接创伤（例，膝关节在股四头肌处于极大收缩状态时突然、快速屈曲），或者两者皆有。直接损伤通常导致轻度移位的粉碎性骨折，而间接创伤通常会横形骨折。软骨损伤可在髌骨脱位时发生，常常累及髌骨内侧关节面，由关节面和股骨外侧髁的外侧嵴碰撞造成，有时也可从外侧髁嵴撕脱下软骨碎片。有时，一片影像上良性表现的髌骨远极骨折小碎片，可能包含有重要的关节软骨碎块，这种骨折发生于骨骼发育未成熟的患者，称为袖套状骨折。D.评估1.病史—有膝前部直接外伤或股四头肌收缩时被动快速屈膝史，膝前疼痛，无法主动伸膝，以上支持诊断。2.查体—应检查病人是否有伸肌滞后extensorlag或有明显缺陷表明伸肌装置损伤。膝前软组织由于常常在膝关节直接损伤中累及，亦应当检查。膝部和下肢也需要诊查有无与损伤机制相关的并发伤。3.影像—髌骨在前后位片（AP）中难以辨别，但在侧位片中，其影象却很明显，而且还可以评估关节面塌陷articularstep-off和分离的程度。切向视图可以用来评价微小的或少见的垂直裂隙。当怀疑是髌骨双分裂bipartitepatella（副骨化中心）时，双侧平片是有帮助的，因为这种情况很少单侧出现（图9-2）。CT通常是不必要的，MRI可用于诊断袖套状骨折，骨显像对诊断隐匿性骨折是有用的。E.治疗—尽管大多数髌骨骨折的保守和手术治疗有良好的结果，但一些膝关节屈曲的损伤却经常发生，高达40%的髌股关节病也会发生。1.非手术治疗—非手术治疗适用于未移位的骨折（分离＜3mm；关节面不平＜2mm，不伴有伸肌滞后）。治疗包括长腿管型石膏负重固定患肢4～6周，然后是小心和循序渐进的股四头肌后续强化训练。几乎90%的患者会恢复至正常或轻度受损的功能。2.手术治疗—手术治疗适用于伴有伸肌功能损伤的移位骨折。手术目标是保留髌骨功能和关节面的解剖复位。推荐使用膝正中切口，因为它可以用于其他可能采取的膝部手术。膝内、外侧韧带的损伤通常可以在暴露骨折的过程中被发现，应当和骨折一起修补。关节面的复位不应该基于髌骨前皮质因为创伤可以造成显著的可塑性变形，相反，可以通过内侧髌旁小关节切开术或关节镜辅助检查关节面复位情况。应当减少对易损害的软组织的附加损伤，可以通过避免辅料加压和长时间接触冰实现。考虑到髌前血肿的吸收，如果创处皮肤紧张，手术应当延迟。几种可供选择的内固定方法（图9-3）。改良张力带钢丝内固定—经国际内固定研究学会（AO/ASIF）推广，改良张力带钢丝内固定适用于上下极骨折distracted、横行骨折和一些粉碎性骨折。它用两根2.0-mm克氏针临时固定骨折，然后用18G钢丝绕过克氏针经髌骨前面充当张力带加强固定结构。钢丝可以采取“8”字形或环形固定。张力带可以将前方的分心力distractiveforce转化为向髌骨关节面的压力。这种方法应当早期运动以发挥正常作用。最常见的手术失误是张力带没有与髌骨两极直接接触。中间软组织在负荷下松散givesway，导致骨折分裂distract。拉力螺钉内固定—拉力螺钉内固定可用于稳定髌骨粉碎性骨折碎片，从而使骨折适用于张力带钢丝。有研究报道，就其相比较而言的稳定性，可以用来替代张力带钢丝。单独使用这种方法，必须用于质量好的骨质。有研究表示，单独使用拉力螺钉内固定可能不能承受弯曲力。张力带钢丝联合拉力螺钉内固定—髌骨部分切除术全髌骨切除术F.术后管理G.并发症1.感染2.固定失败3.关节活动度受限4.创伤后关节病5.骨不连6.症状性障碍SymptomaticHardware二、髌腱断裂A.概述B.解剖C.生物力学D.分型E.评估1.病史2.查体3.影像F.治疗及基本原则1.早期修复手术技巧2.后期修复G.术后管理H.并发症三、四头肌腱断裂A.概述B.解剖C.生物力学D.评估1.病史2.查体3.影像E.治疗及基本原则F.手术技巧G.术后管理H.并发症四、胫骨结节骨折（幼儿）A.概述B.解剖和生物力学C.分型1.Watson-Jones分型2.Ogden分型D.评估E.治疗及基本原则1.非手术治疗2.手术治疗F.并发症1.膝反屈2.膝僵直3.高位髌骨4.骨折片段坏死5.骨筋膜间室综合征五、髌骨脱位A.概述B.解剖和生物力学1.髌骨内侧约束力C.评估1.查体2.影像•平片(a)髌股沟角(b)轴位髌骨适合角(c)外侧髌股角(d)Blumensaat线(e)Insall-Salvati比(f)Blackburne-Peele比•CT•MRID.合并伤E.治疗及基本原则1.非手术治疗•固定制动与功能康复•功能治疗2.手术治疗•急症手术治疗(a)内测髌股韧带修补术•慢性病例的手术治疗(a)近端软组织手术•外侧韧带松解术•髌骨近端“管”重建•股内侧肌前置术(b)远端手术•Roulx-Goldthwait术•Hauser术•Elmslie-Trillat术•Fulkerson术（胫骨结节内移、前置术）•Hughston术•Galleazzi术(c)髌骨切除术F.并发症六、股四头肌挫伤A.概述B.分型C.评估D.治疗及基本原则1.Ⅰ期2.Ⅱ期3.Ⅲ期E.并发症