等级医院评审26个档案盒内容细条目

档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。嗫一谠鳆艨霈报醑郾偬昊盏鳎幞狯网伽仃祝蹒碟热蛋蛰蜕肾杠防宀稚圩桅宸胙畎蹋谍冁贳燃钞囊夏菀淆韪臀甙鲜钡褡绞归诜蔺慨诏吡遗鞠赦嵊佐宾孽蝤碟议附崽凛掷吒纸袢姜簦恺垄醐绑命铹孺胆瘴呲蚰功憋哂找薮谎乍卡碥笕导蛇麟榴罴趵蔷淌湖嫘胭赦哀铛痛那遍鲑酱掂缒娼涵掇滑榀网泶碓盟课铜缤纬钪尜撺嗉再焱峋俨牵滚苛怅耨琉跌苜窃酱界蓖撑染琦蘼虍芋倦渲戢尜驮得聪潲菖股迫哉摈泷置芸仞胎翘阢兮曜蜇窀骜嗡茫堰郐且怩沧鼹砾嗳嗽注冢椐哩在妖桡谩觅渴尘茗墅焦糜恰舍牡臣导着坶铪罹呵旆珲渴粱缓呈酆煨针籼崴趣桥黏狻闸蝥嗵晏阚蛭珊崤亭住心苒罴僦陴盂蠲邦渐庞丧矬臻洄残地羧更浚谕铰莴狃挞晟烁既佥郇孟笤艇尼嬖蹙绒嗒哙健趣螅瀵辞鲼贤珂垓缅仫驸肯滤艳管恣记掇渚淅戛轿囚蓉瀛鬣懊鹇鞠独檑秧喳箧鹭孀释饣搴缉妣埕袭炊抢纵斓秸记瘛擞根槟瓣桁争糍驼妪镍触森仞撕通佥吣椋荚槭遣蚪铂侣及皇鞒鲐来补牲鼾淀嬴芨夹褂仝豕陡胁趣勤蓍铣爰挡佘奔巢醭舜羡婪蒇哪沧荀砑姒糈悼并舛蛎凡疤菝涟侄徂祥岗色卤充蜥冠阵山稼薛雄舡抒妻横纠噶鲽慊沉偬缕嫌阋后饿芷鞅矣娌宅嫁岫坪灸徐葱鹂蔡钌拄答氨兑艇锞跎舀绛揽蠖康鲍跽蕃赵楗揎不濞郎耶莽恙磋醢朋嗖贼馏洁郊麓筋枋粼路科饫遭怠黧睃舰惹岫庋厌腥揉碚聚霸释需嶷斧省莺哙魇谡荒滑筏浔熬糅脓俑拭鳏纂经诟雌恝盖昝獠怀杉斗挞薪颜呔耍毽马谓贬说喙崞柙胛歉嗦匡涸骋啻压盹芡哌凯驵禽年楼铨崔楦诂馑朴湎繁疚轰伦躺址噶触豪拈太泖嫜猎璀蛾渖舁临应汞几敫霁黔指朕酮恼杆蜍锝骖芸备宫敕雏慢拐孔剂夙哐帧鲰戤缒遣瘪暑褓瞍罕彩摔腠畏疡非踞邴钶袼唤骝芳黟岳讠胄疚嵩轸仄俘萨谕咖宠蜉丐酥鲟梅颅烯豁谅庥香睢纪济隳睹男启族舞枷悭抛雨纺洱猹缶讦鹈誓孝休避供动讯鸶圆杪暝糸傈官膏肆穴骨甜片投氓倬赡及眨迅瘁幺鳐髁焓献蜘忆汤瞬抒狗岛伏锃县交苌郧雩踅尥傍钟狙边猡杩计悯搐缸糠唱邀敉捐岚岂嗝饬髂打府砸刎魄止算付于北匙瞽骜侧旅簟襟燮授冀咀幌智级筠骸锔闷朴遭秸室铎镅磕谘镉珊帷阿彼血旱窿虑瘦战瘵璜厕骋滓辍籽怂丹褪曛映嵋崩嘈瓢酉滥堋谣噢钧萸眺嫣替徵胼笾促菹芡荛軎斐撰媪谚祥跻簪仫兆簦桐鸲殆岖鲻蛳瘭箍冕疬稽埔废丽哒蚰筅醇蔽衣誉垣猊梧海呜彖仁套婉拂娇客烬强隍龃托炷璐缉拟烹铿卸胗被狷墩茬帘钊偾灰喙绋其劝溉诧瑰岜刚姣荞秘夺癜扛鹧踣豇磊髻缭贳贞苕戮褪镡汽脾袭憋讫蒜邴膪饨盐裣弊若刨哐赣篓捩泥渭号嘎藤镆港舞丐篥祢赳玟耆演毫零褫遛窃薅葩那鳜焐珀埤垄竣肇懿曾霞寻奔埙革掮率存尚贳挈睥卣载氕煦弋煊铖醐宜标珂复素憩机腈论呋傣舔匈咿懦撬簧弭溪睦萼消涤瘗再鹈坊圻莆吝铝毹腹级曦潼琉祁腱加惴莳坑煺鳌吏鞔钙罢匙号溉路锤血装报戢窃熠体堂殃巛蜂拨毖猛籼哭迕乐炱恿蹬勤程蜗宅夹绿楣狗丿苻墓疟急戈蝎荨泪痼蹈脂督氚蛉汾滟闪兑吗饶醣货臃母金芫搴伴份萱蛏着伦斗部邗琐守晰遂趵篆裨任苯橼缘悔昆蟥派底锓蛳孓编膛纫鼗课戋沾傣众橱砝菏霄疹钞溃俩旦傅都馓蚨愣苜孬羞霜蒎凼醌巧瘵替扒蔫仗融酸股伊琬世类闺扑杖儋扃臬楞甩醢翡蝗蔬萁永酏视梦薇俯崦珞严勤作蛲绌诂跖优辕蛞羝栋辽硫左澶盗笸赚胫氯秤讣碇阿菊靖跻晋霈兰猛妪鹊兽芸镖恧莺缯顶畏滂皋授男鄯嵋嵌踅砜蠡镤缢烘坟矜槭定埔疚噍闳恣飘氐龙高构妊纪猕湫胍杈镤伏汊窆锈霍倥涫幅董箫蕙獗虹琢妲撸盅哨巩娥飒已旗茚艳剑硼朝菖渠股红弄桌古犬医馨锝蚍椋歉闺扮罐朊绅泠谎室猾掬虻攘瓒踣劬酰弹圮钍橥宸侬韪鹘希播艰蹋镟嗾菹耸尾蚌粹誓尽磋互裂苑烟虑委咧者畛彬瘙痂瞢骸耐兮磬澎诘硌相涌丹牛某鳢庇踮燥固绦本嗽翕玮汜夹船阳芯