罗哌卡因和布比卡因用于腰麻的比较

罗哌卡因和布比卡因用于腰麻的比较MalinovskyJM,CharlesF,KickO等摘要目的：比较罗哌卡因和布比卡因腰麻用于择期经尿道膀胱或前列腺切除术。方法：罗哌卡因和布比卡因的剂量依据骨科手术中所观察到的等效剂量3:2的比例。100个病人用随机双盲法分成两组，坐位下于L2-3间隙用27GQuincke穿刺针行腰麻，分别注入等比重布比卡因10mg(0.2%,n=50)或等比重罗哌卡因15mg(0.3%,n=50)，注射时间超过30s。记录感觉和运动阻滞的起效和消退时间以及平均动脉压，同时记录因手术部位疼痛需使用镇痛剂的量。结果：布比卡因组感觉阻滞平面高于罗哌卡因组，前者的冷感觉和针刺感觉平面的中位数分别为T4和T7，后者分别为T6和T9(P0.001)。罗哌卡因组有8个病人需要静注阿芬太尼(P0.01)。两组平面达T10的起效时间(均数)和消退至L2的时间无差异，布比卡因组分别为13±8min和127±41min，罗哌卡因组分别为11±7min和105±29min。布比卡因组有43个病人，罗哌卡因组有41个病人完全运动阻滞，两组间无显著性差异。运动阻滞时间亦无差异。两组间血流动力学改变无显著性差异。两组均无病人背痛报告。结论：15mg罗哌卡因腰麻用于内窥镜泌尿道手术，同10mg布比卡因相比，能产生类似的运动阻滞和血流动力学变化，但麻醉效能较低。(AnesthAnalg2000;91:1457–60)硬膜外罗哌卡因被广泛应用于分娩、剖腹产和术后镇痛，其麻醉效能和运动阻滞强度似乎较布比卡因弱[1]。这可能是因为罗哌卡因是一种左旋体，而布比卡因则是混旋体。罗哌卡因对心血管[2]和中枢神经系统[3]的毒性似乎也较低。蛛网膜下腔单次注射利多卡因会引起短暂性神经综合症[4]，这在各种浓度下都会发生[5]。而且，通过细导管重复注射5%高浓度利多卡因溶液还会引起马尾综合症[6]，这同其可能存在鞘内神经毒性有关。为此，其他局麻药被考虑用于替换利多卡因。其中，小剂量罗哌卡因同布比卡因进行了比较。罗哌卡因2-4mg腰麻同布比卡因2.5mg产生同样的镇痛作用和同样的弱运动阻滞[7]，大剂量(4-12mg)用于志愿者麻醉强度似乎为布比卡因的一半[8]。8-12mg用于门诊膝关节镜检查[9]，当罗哌卡因和布比卡因的效能相近时，其剂量比值为3:2；如果使用同样剂量，罗哌卡因的麻醉效能则较低[9]。鉴于罗哌卡因和布比卡因之间的比较仅限于志愿者和膝关节镜检查，我们设计了一个对比研究，对象为在腰麻下择期行泌尿道手术的病人。方法经科研伦理委员会批准和病人知情同意，100名择期在腰麻下行内窥镜膀胱或前列腺切除术或泌尿道手术的病人作为本次随机双盲研究的对象。10mg咪达唑仑口服和预防性抗菌素作为术前用药。病人腰麻前不进行静脉容量补充。全程进行心电图和自动血压监测。病人在手术室坐位下用27GQuincke穿刺针(BD公司)于L2-3间隙行腰穿，针尖开口朝向头侧。所有病人随机分成两组，分别注射布比卡因10mg(密度1.006，pH6.5，285mOsm/L)(B组，n=50)或罗哌卡因15mg(密度1.006，pH5.56，291mOsm/L)(R组，n=50)。我们之所以选择等比重溶液，是因为目前市售的不含葡萄糖的罗哌卡因溶液是等比重的。局麻药溶液由一名不参与腰穿的麻醉医师在手术室配制。市售溶液用0.9%盐水稀释到所需浓度，并配成5ml。布比卡因的剂量以完成手术操作所需的麻醉效能来确定[10]。尽管布比卡因和罗哌卡因用于志愿者的等效比值为2:1(侧卧位注射4mg重比重布比卡因同8mg重比重罗哌卡因等效)[8]，我们还是根据以前的研究结果[9]，用3:2的剂量比值注射。所有病人蛛网膜下腔注药时间均超过30s。给药后病人取水平截石位。每3min测试平面直到出现最高阻滞平面，然后每10min测试一次直到平面消退。感觉平面用胸正中线两侧针刺和冷感觉(冰冻管)来评估，并询问病人手术部位的感觉。手术中每10min由病人对麻醉质量进行评分。0分为手术部位无感觉，1分为有感觉但无痛，2分为有疼痛感，需要补充镇痛剂(静脉0.5mg阿芬太尼单次注射)。运动阻滞程度在大腿水平用四级评分法进行打分：0分表示无运动阻滞发生；1分表示大腿屈曲肌肉力量减弱；2分表示不能屈曲大腿但有肌肉收缩；3分表示大腿屈曲肌完全麻痹。注药到出现最大阻滞的时间被定为阻滞的起效时间，注药到阻滞恢复的时间被定为阻滞时间。整个手术期间每3min记录一次平均动脉压。当病人的平均动脉压下降超过基础值的25%时认定为低血压；这些病人在用晶体液补充血容量前每3min静注麻黄碱3mg。心率减慢40bpm时静注阿托品0.01mg/kg。术后4天内每天，以及1个月后，由一名未参与麻醉的医师调查病人放射到腿部和臀部的背痛情况。所有数据以均数±标准差或中位数表示。感觉和运动阻滞的起效时间和感觉阻滞平面的上升，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。用列联表比较两组间完全运动阻滞和需要补充镇痛剂和缩血管药物的例数。平均动脉压改变用重复测量的方差分析进行比较。P0.05为有显著性差异。结果两组间人口统计学数据无差异。病人的年龄、体重和身高(均数±标准差)罗哌卡因组分别为68±4yr，71±8kg和171±7cm，布比卡因组分别为68±7yr，71±8kg和170±6cm。两组手术操作的技术水平相当。术后随访4周无病人报告背痛。感觉阻滞平面布比卡因组高于罗哌卡因组，前者的针刺和冷感觉平面的中位数分别为T7和T4，后者分别为T9和T6(P0.001)(图1)。麻醉平面达T10的起效时间组间无差异(表1)。19个病人主诉手术部位有感觉，其中布比卡因组2人，罗哌卡因组17人。有8个病人有痛觉，均出现在罗哌卡因组(P=0.003)。这些麻醉过浅的病人予以静注阿芬太尼0.5-2.5mg(中位数剂量1.5mg)。针刺平面退至L2的时间布比卡因组较罗哌卡因组长，但冷感觉平面消退时间两组无差异(表1)。麻醉时间的分布情况见图2，两组间无差异。布比卡因组43个病人，罗哌卡因组41个病人达到完全运动阻滞，组间无差异。两组间各个时间段运动阻滞强度无差异(图3)；起效时间和运动阻滞时间亦无差异(表1)。布比卡因组有22个病人出现低血压，罗哌卡因组19人；麻黄碱使用剂量(均数±标准差)分别为8±10mg和6±9mg，组间无显著差异。讨论我们的结果表明，罗哌卡因15mg腰麻的麻醉强度弱于布比卡因10mg。罗哌卡因腰麻用于内窥镜手术的病人中有16%阻滞不良。这同以前的报道相符。15mg罗哌卡因腰麻，在腹部手术有20%的病人阻滞不良[11]，在下肢手术有5%阻滞不良[12]。罗哌卡因和布比卡因的等效比值较接近于McDonald等的研究结果[8]，他们发现，在志愿者身上，前者强度为后者的一半。Gautier等发现[9]，8mg布比卡因和12mg罗哌卡因等效；但他们所观察的膝关节手术所需的麻醉平面要低于内窥镜泌尿道手术，后者至少要达T10。这可以解释我们的研究观察同Gautier等[9]的差异。但我们研究的也只是每种局麻药的单一剂量，尚不能得出确切结论。***罗哌卡因组和布比卡因组相比P0.001图1罗哌卡因15mg组(以方块代表)和布比卡因10mg组(以圆代表)的最高阻滞平面。带阴影的方块和圆表示针刺阻滞平面，空心方块和圆表示冷感觉阻滞平面。黑色条棒表示阻滞平面的中位数。布比卡因组的中位数平面高2个节段(P0.001)。表115mg罗哌卡因组和10mg布比卡因组腰麻特性比较罗哌卡因布比卡因P值麻醉平面达T10的起效时间(min)针刺平面13±811±7NS冷感觉平面9±58±7NST10平面的维持时间(min)针刺平面69±31*88±400.03冷感觉平面99±3093±36NS麻醉平面退至L2的时间(min)针刺平面105±29127±410.01冷感觉平面135±32133±39NS平面消退2个节段的时间(min)针刺平面24±933±160.01冷感觉平面13±613±4NS运动阻滞起效时间(min)25±1224±17NS运动阻滞维持时间(min)165±62184±59NS结果以均数±标准差表示。组间比较用Mann-WhitneyU检验或列联表。NS=无显著差异。*本组50例中只有47例达此平面。图215mg罗哌卡因组和10mg布比卡因组麻醉平面中位数随时间变化的过程。上图为针刺阻滞平面，下图为冷感觉阻滞平面。两组间时间变化特征无差异。我们发现，罗哌卡因组的麻醉平面显著较低。Wahedi等[11]发现，罗哌卡因的平均阻滞平面高低同剂量相关，15mg达T10，22.5mg可达T8。令人感兴趣的是，本研究中病人是坐位注射等比重液，而在McDonald等[8]的研究中，病人是侧卧位注射重比重罗哌卡因溶液，其阻滞平面较高。本研究还发现，罗哌卡因组较低的阻滞平面往往伴有较弱的阻滞强度，这就需要追加镇痛剂来完成手术。对于麻醉剂容量会改变麻醉平面高度的观点还有争议。但脑脊液总容量的个体差异很大[13]，局麻药稀释并不会显著影响麻醉平面的扩散[10]。最终，大部分人还是认为局麻药的剂量可影响麻醉平面的扩散[14]。用罗哌卡因而不是布比卡因取代利多卡因用于腰麻，尤其是用于门诊“可行走”腰麻，其原因之一是，在同等剂量下前者麻醉维持时间较短。而且，罗哌卡因理论上主要的优点就是腰麻后产生较弱的运动阻滞，这同硬膜外给药的结果一样[1]。但本研究中，两组的运动阻滞的强度和维持时间相同，这可能同罗哌卡因使用的剂量有关，当其剂量小至4mg时则不产生运动阻滞[7]。鞘内利多卡因注射往往可引起神经毒性作用，这推动了对利多卡因替代品的研究，尤其是用于门诊“可行走”麻醉。某些文献推荐使用罗哌卡因，因为其不图315mg罗哌卡因组(n=50)和10mg布比卡因组(n=50)的运动阻滞强度。以各阻滞强度人数所占百分比来表示。组间各时间段运动阻滞强度无差异。影响脊髓血流[15]，在狗[16]和兔子[17]鞘内给药后也不引起神经毒性反应。这方面的临床研究不多，200个病人给予不同剂量罗哌卡因后并未有神经刺激体征报告，其中30例剂量为2-4mg[7]，120例剂量为8-12mg[9]，本研究50例剂量为15mg。同10mg布比卡因相比，15mg罗哌卡因用于下泌尿道内镜手术的麻醉效能较差。尽管如此，其运动阻滞强度和维持时间相类似。本研究的这些结果符合在志愿者[8]和骨科手术[9]中所进行的小剂量罗哌卡因和布比卡因的比较结果。（段思源译）