电测听声阻抗.

天津医科大学总医院耳鼻喉科张静E-mail:[e-mail]耳科听力检测技术♣纯音测听♣声阻抗纯音测听听阈(Hearingthreshold)纯音听阈是受试耳对测试频率的纯音恰能听到的最轻的声音,按GB/T16403规定：–某人的听阈是指在规定条件下,以一规定的声信号–在多次重复试验中,有一半以上的次数–能确切地引起听觉的最小声压级测试人员在测试前应告诉受试者:–怎样作出反应–只要听到纯音,那怕很轻微,也要作出反应–听到声音立刻作出反应,听不到时立刻停止反应–一次只测一耳,两耳分别测–音调的顺序–先测哪一耳–不要作不必要的活动–如有不适可及时提出中断测试–说明听到（那怕再小的声音）就按钮–听不到就立即停止按钮–加噪声时如何配合受试者的位置在检查时很重要的一点是不能让受试者看到检查者，而检查者可观察到受试者的面部表情双室测听要按这一要求设计，单室测听受试者坐在检查者的斜前方，二者成90度角操作手法用手控听力计测听有上升法和升降法两种操作方式测听阈给测试音持续1～2秒每次给声之间间隔时间应是不规则的但每次间隔不得短于给声的持续时间上升法–在受试者作出反应后,降低10dB,–然后再5dB一档地递增,–作出反应后,降低10dB,再5dB一档地递增,–反复5次“降低-递增”给声,–5次上升中，3次以上在同一听力级作出反应的,即为听阈级如60dB开始6055555555505050505050454545454545454540404040操作步骤第一步：熟悉过程•一般先测健测•用1000Hz测试音40dBHL给受试耳•如无反应，则以10dB一档加大测试音,直到受试者作出反应•间隔1～2秒后再在这同一听力级上给测试音•如再次作出反应,即可开始测听•注意反应和给声是否一致,如不一致则应重新解说指导第二步–按频率顺序1000Hz开始–按上升法或升降法操作进行得出正确的该频率听阈级第三步测试下一个频率可在刚测得的听阈下10dB开始如此依次测完各应测频率如在两个相邻的倍频程之间的听阈相差超过20dB以上，则应加测半倍频程的听力当复测1000Hz听阈时其结果如与第一次所测的结果相差10dB以上时应依次复测各频率,直至两次测试结果相差不超过5dB为止第四步用同法测另一耳在整个测试过程应限于20分钟内完成影子听力图误诊左耳重度感音神经性聋左耳中度传导性聋为什么加？什么时候加？如何加？为什么加？给全聋耳或较差耳以刺激声时声可振动颅骨传至对侧耳蜗如果对侧耳蜗功能尚好,则会出现交叉听觉(越边听觉)而在全聋或较差耳测得一“影子听力图”为防止“影子听力图”出现，需要给非测试耳加掩蔽气导耳机两耳衰减值(单位：dB)频率Hz1252505001000200040008000耳间衰减40404040455050骨导耳机低频、中频两耳间无衰减，4000Hz时两耳间衰减是15dB。什么时候加？无论通过气导还是骨导耳机给出的测试音，交叉听觉都是由非测试耳的骨导参与而产生当测试耳气导听阈与非测试耳骨导听阈，相差大于或等于耳间衰减时，就可出现交叉听觉这时要测得测试耳的实际听阈，就需在非测试耳加噪声什么时候加？1.测试耳的气导阈大于非测试耳的气导阈40dB或测试耳的气导阈大于非测试耳的骨导阈40dB。气导什么时候加？骨导什么时候加？2.骨导耳间衰减为零，骨振器置于一侧乳突给声，两侧耳蜗可受到相等强度的声刺激理论上讲，测骨导就应在非测试耳加掩蔽但在临床实践中，当测试耳气骨导阈值之差大于10dB时，才加掩蔽因为骨、气之间允许的差异各为5dB，而且骨气导之差大于10dB才有临床意义用于纯音听阈测试的掩蔽为窄带噪声，其带宽、强度等都有相应的国际标准。气导如何加掩蔽？（1）加在哪侧？给予非测试耳的掩蔽噪声。（2）从多少分贝开始加（初始掩蔽级）？从测试耳气导听阈阈上10dB开始加（如非测试耳听阈是25dB，则要从35dB开始给窄带噪音），但需注意的是最少要从30dB开始加（如果非测试耳听阈是15dB，则也要从30dB开始给噪音）（3）加到多大分贝为止，才能有效掩蔽？以在非测试耳加噪音（30dB），让受试者判断是否还能听到测试的纯音信号，如能听到纯音信号则继续5dB为一档加噪音，连续加3次（到45dB），如受试者还能听到纯音信号，即得到需要测试的气导阈值。。气导如何加掩蔽？。(4)如果在逐级加噪音的过程中，患者听不到测试的纯音信号，怎么办？加大测试耳纯音的强度直到受试者重新听到纯音信号，在此基础上，继续5dB为一档加噪音，连续加3次直到患者始终能听到纯音信号为止。气导如何加掩蔽？骨导如何加掩蔽？同气导加掩蔽测试耳纯音听阈(dB)10090807060504030405060708090100ABCDE最小掩蔽最大掩蔽掩蔽不足掩蔽过度掩蔽平台法注意事项由于骨振动器可引起振动触觉，应注意不将振动触觉误当成听觉，250Hz的振动触觉阈约为40dB(乳突处)或30dB(额部)。骨导振动器应避免接触耳廓，否则通过振动耳廓,可把声传至外耳道，造成骨导阈值的降低。在以下情况可考虑不测骨导：(1)气导听力正常，佳于25dBHL；(2)除高频3k或4kHz凹陷处，其他频率气导听力正常测试时间太长,测试结果的准确性就将受到影响因此不宜连续测试20分钟以上声阻抗声阻抗是声音在传导过程中受到总的阻尼和对抗。鼓室压图声反射SA声顺峰高度表示声顺大小，代表鼓膜及中耳系统的活动度，听骨链活动度可被鼓膜病变所掩蔽如听骨链中断同时有鼓膜增厚，声顺反而降低，耳硬化症亦可被松驰鼓膜混淆，声顺反而增高0.3~1.6mmhoTPP峰压点鼓膜内外压力相等时，声顺最大，形成尖峰，声顺峰与压力轴对应处为峰压点，提示鼓室压力ECV等效外耳道容积一般成人2ml以下，超过2ml一般可考虑鼓膜穿孔。TW鼓室图宽度声顺峰两侧半高度处所包含的压力范围daPa数，亦称作鼓室图宽度成人约为50-100daPaA型鼓室功能曲线：波峰正常，峰点中耳压力在+50daPa成年人声顺值在0.3～1.6ml标志鼓膜完整，活动正常；有完整的中耳含气腔；耳咽管功能正常。20040002000.511.5A型鼓室功能曲线daPaml波峰变低，峰点中耳压力在+50daPa标志鼓膜完整，有完整的中耳含气腔；耳咽管功能正常,鼓膜活动度减低；可见于中耳系统劲度增加的疾病，如：耳硬化症，鼓室硬化症，鼓膜增厚斑痕。AS型鼓室功能曲线20040002000.511.5AS型鼓室功能曲线daPaml波峰增高，峰点中耳压力在+50daPa标志鼓膜完整，有完整的中耳含气腔；耳咽管功能正常，鼓膜活动增加；见于鼓膜松弛的疾病，如：鼓膜萎缩，听骨链中断。AD型鼓室功能曲线20040002000.511.5AD型鼓室功能曲线daPamlB型平坦型标志鼓膜完整，鼓膜和听骨链不活动，中耳内基本无含气空腔。劲度明显增加，如：粘连性中耳炎，中耳积液，鼓室大肿物。B型鼓室功能曲线应注意和中耳有耵聍或鼓膜穿孔耳咽管闭塞相鉴别。20040002000.511.5B型鼓室功能曲线daPaml负压型：有波峰，峰压点在-100daPa或更低标志鼓膜完整，活动正常；耳咽管功能不良；中耳腔负压。如：卡他性中耳炎，中有可能中耳有少量积液。C型鼓室功能曲线20040002000.511.5100C型鼓室功能曲线daPaml峰点高度，峰点所对应的中耳腔的压力，上升坡度是否对称平滑。对鼓室功能曲线的分析对鼓室功能曲线的分析表现为低平鼓室导抗曲线上附加小的节律性波动，多见于鼓室血管性肿物上升坡度是否对称平滑上升坡度是否对称平滑上升坡度是否对称平滑镫骨肌反射一侧耳给声，可以诱发出两侧镫骨肌收缩，这一反射活动称为镫骨肌反射。主要生理作用(1)扩展了耳感受环境声音强度的动态范围(2)保护内耳免受强声伤害(3)减低对内源声的感受(4)减小中耳共振效应(5)提高声源定位能力(6)调节耳蜗内液体压力与气压(7)锁定需要的声音。镫骨肌反射是一不随意义的反射活动,当镫骨肌收缩时鼓膜的声顺值发生改变。毛细胞螺旋神经节耳蜗神经核斜方体（第一级神经元）（第二级神经元）同侧面神经核面神经同侧镫骨肌（第三级神经元）同侧镫骨肌反射弧毛细胞螺旋神经节耳蜗神经核内上橄榄核对侧面神经核面神经对侧镫骨肌对侧镫骨肌反射弧第二级神经元第三级神经元第四级神经元极少数“正常人”可能2000、4000Hz引不出声反射，一般以500、1000Hz为准听力正常人有对上述四个频率都引不出反射者，可能由于镫骨肌键先天缺损所致，这种情况极少，约在0.03%以下。交叉声反射—刺激耳：戴气导耳机指示耳：放耳塞探头，显示导抗变化同侧声反射：刺激信号从耳塞探头中发出，在同一耳中检查感音功能：应以受试侧作刺激耳，检查反射弧传入侧功能状态检查中耳或面神经功能：应以受试侧作指示耳声反射阈acousticreflexthreshold(ART)可重复的能引起镫骨肌收缩，使声导抗发生变化的最小声刺激强度正常ART在纯音听阈上70~95dB同侧耳较交叉ART约低3~12dB准确测试先决条件指示耳传音功能正常根据峰压点调好外耳道压力，使鼓膜处于最顺应状态气导耳机放置避免压瘪外耳道声反射的临床应用鼓室功能正常指标声反射存在：可以除外传音性聋，但ART应95dB，反射阈提高可能有轻度传音障碍声反射引不出：提示中耳有病变应除外：(1)声刺激不够，刺激耳听力损失超过40dB(2)反射弧病变响度重振recruitment的客观测试正常声反射阈在听阈上75－95dB耳蜗病变时由于响度异常增长声反射阈的感觉级（SL）明显减低纯音听阈与声反射阈之差60dB表示有重振现象，为耳蜗病变的指征感觉级（SL）：声反射阈与听阈的差值声反射对耳蜗及蜗后病变的鉴别耳蜗病变：因有重振关系，听阈虽提高，声反射仍可在正常水平引出，反射阈感觉级缩小。听力如不低于85dB，多能引出反射蜗后病变：声反射阈随听力损失而提高，但感觉级（SL）仍正常，轻度耳聋（30dB）声反射就难以引出。所以以蜗后病变时声反射大多消失，或有衰减现象耳蜗性聋声反射阈感觉级(SL)缩小(重振)蜗后病变时声反射阈提高而感觉级（SL）正常听阈声反射阈声反射阈感觉级dB(HL)dB(HL)dB(SL)正常耳08585耳蜗性聋308555蜗后性聋3011585声反射衰减acousticreflexdecay500Hz或1000Hz声反射阈上10dB，持续刺激10秒，正常镫骨肌反射保持在稳定水平，无衰减蜗后病变因听适应异常，镫骨肌收缩很快衰减，通常以衰减到原始幅度一半的时程为半衰期，短于5秒为蜗后病变指征提示非器质性聋声反射的客观性，不受意志支配，可鉴别非器质性聋或成为夸大性聋的佐证。但分析时应注意重振现象，防止片面性。声反射对面瘫的定位镫骨肌反射的有无，可判断面瘫病损在镫骨肌支的远端或近端，对减压手术有参考价值。反射存在表示病变位置较浅，手术容易达到。镫骨肌较面肌恢复早，可提示面瘫恢复的信息。