男性生殖系统肿瘤

第六章男性生殖系统肿瘤一、睾丸肿瘤睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的1-1.5%，但却是15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为0.8/10万，高于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter综合征。[诊断要点]睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中AFP、LDH和β-HCG浓度的测定及胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线检查异常，应行胸部CT扫描检查。[病理分型]按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中，少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型，病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU）2.单一组织学类型精原细胞瘤胚胎癌畸胎瘤卵黄囊肿瘤绒毛膜上皮癌3．混合型胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤胚胎癌伴精原细胞瘤卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤绒毛膜上皮癌伴其它成分4．多胚瘤[临床分期]睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC，2002）原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围pTx原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）pT0无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）pTis精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）pT1肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯,或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜PT3肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯pT4肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX区域淋巴结未能评价N0无区域淋巴结转移N1孤立淋巴结转移，最大径2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cmN2孤立淋巴结转移，最大径2cm，5cm；或多个淋巴结转移，其中最大径可2cm，但均5cmN3淋巴结转移，最大径5cm远处转移（M）MX远处转移未能评价M0无远处转移M1远处转移M1a区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移M1b肺以外的脏器转移血清肿瘤标志物（S）SX标记物分析未进行或结果不能评价S0标记物测定在正常限度以内S1LDH1.5×N和HCG5000mIU/ml和AFP1000(ng/ml)S2LDH1.5~10×N或HCG5000~50000mIU/ml或AFP1000~10000(ng/ml)S3LDH10×N或HCG50000mIU/ml或AFP10000(ng/ml)N表示正常LDH的上限0期pTisN0M0S0I期IA期pT1N0M0S0IB期pT2N0M0S0pT3N0M0S0pT4N0M0S0IS期任何TN0M0S1-3II期IIA期任何TN1M0S0任何TN1M0S1IIB期任何TN2M0S0任何TN2M0S1IIC期任何TN3M0S0任何TN3M0S1III期IIIA期任何T任何NM1aS0任何T任何NM1aS1IIIB期任何TN1-3M0S2任何T任何NM1aS2IIIC期任何TN1-3M0S3任何T任何NM1aS3任何T任何NM1b任何S[治疗原则]睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做高位睾丸切除及精索结扎术。再根据疾病类型、分期决定下步治疗。对标本应进行多处连续切片，因为可能存在多种成分。治疗的选择应以组织类型决定。如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。在所有的生殖细胞肿瘤中90%是可以治愈的，即使在进展期病变中亦有70-80%的病人通过全身化疗达到痊愈，目前针对各期别病变均有相应标准治疗方案，在临床治疗中应严格按照这些原则处理，尽可能达到根治。1．精原细胞瘤：Ⅰ期精原细胞瘤病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁淋巴结，放疗剂量为25-30Gy,此类病人并不推荐预防性纵隔照射，因为极少出现此部位的复发。ⅡA及ⅡB病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁及髂淋巴结区，放疗剂量为35-40Gy,同Ⅰ期一样，此类病人也不推荐行预防性纵隔照射。ⅡC及Ⅲ期为进展期病变，术后应给予以顺铂为基础的全身化疗，按照国际生殖细胞肿瘤协作组（IGCCG）预后分类，ⅡC及ⅢA、ⅢB期病变属于低危组，标准治疗是手术后给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，ⅢC期病变属于中危组，标准治疗是手术后给予4周期PEB方案化疗，2．非精原细胞瘤：ⅠA期病人术后可以密切观察，亦可行改良腹膜后淋巴结清扫术。术后随访的安排为：术后第一年应每1-2月检测肿瘤标志物和胸片，每2-3月行腹盆腔CT扫描检查；术后第二年应每2月检测肿瘤标志物和胸片，每3-4月行腹盆腔CT扫描检查。对于不能严格依从上述随访计划的病人，可以行改良腹膜后淋巴结清扫术，如手术证实无腹膜后淋巴结转移，无需再给予辅助化疗；如手术证实存在腹膜后淋巴结转移，应考虑给予辅助化疗。ⅠB期病人术后应首先行改良腹膜后淋巴结清扫术，对于不愿手术的病人，可以给予2周期PEB方案全身化疗；ⅠS期病人几乎都存在病变播散的可能，因此术后应给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗。Ⅱ期病人术后应根据肿瘤标志物的情况决定治疗方案，如果病人的肿瘤标志物正常，可以行腹膜后淋巴结清扫术，手术后N1病人定期随访、N2病人给予2周期化疗；如果病人的肿瘤标志物升高，应给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，如果化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT提示腹膜后有残存病变，可以考虑行腹膜后淋巴结清扫术。进展期病人（ⅡC及Ⅲ期）应以全身化疗为主，对于IGCCG预后分类为低危的病人，标准治疗为3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，中危和高危的病人应给予4周期PEB方案治疗；如果ⅡC病人化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT提示腹膜后有残存病变，此时可以考虑行腹膜后淋巴结清扫术；ⅢA期病人如果有脑转移存在，可以根据临床情况选择放射治疗或手术治疗。[化学治疗]单一用药：化疗是治疗晚期非精原细胞瘤的主要手段。对该病有效的药物有DDP、ACTD、VLB、BLM、MTH、ADM及VP-16等，其中DDP最有效。见表53-3。表1单药治疗睾丸生殖细胞瘤的效果药物例数有效例数完全缓解备注MTX104ACTD3116(52％)5主要为胚MTH431155(36％)33胎性癌BLM5724(42％)ADM6012(20％)VLB4020(50％)7DDP15107CTX982VP-16374(10．8％)CBP19115Paclitaxel3126%Gemcitabine2015%Oxaliplatin3213%联合化疗：采用以顺铂（DDP）为主的化疗方案是非常有效的治疗，长期生存率在80%大部分为DDP治疗后复发的患者以上。对只获部分缓解的病例，如血中AFPHCG在正常范围内，可外科切除残存肿瘤。化疗以PVB（DDP+VLB+BLM）、VAB-6（DDP+VLB+ACD+CTX+BLM）、PEB（DDP+VP-16+BLM）为主要方案。见表2。PVB方案自1974年使用以来，为了减轻药物的毒性反应，几经修改，至今仍为一线方案被广泛应用。该方案对晚期睾丸肿瘤完全缓解率可达50％-70％，复发率约为10％。辅助外科手术可使70％~80％的病人无病生存。用VCR取代VLB同样可获83％的无病生存率且骨髓毒性降低。VAB—6方案治疗周期短，疗效增加，可使患者早日恢复社会活动，完全缓解率为59％。3周期后如有残存肿瘤可手术切除，术后完全缓解率达90％，无病生存率为81％。VAB-6的疗效优于PVB，可能与高剂量的DDP应用有关。近年来，VP-16被引入联合化疗方案中，取得了较好的疗效。Samson用PEB与PVB进行了随机对照研究，有效率分别为78％和73％，两组间无显著差异，而且PEB方案的神经毒性低于PVB，但骨髓抑制略重。所以，很多人已用PEB作为治疗晚期睾丸肿瘤的一线方案。卡铂对睾丸肿瘤的疗效也受到广泛重视。作者应用CEP(卡铂、VP-16、平阳霉素)方案治疗了19例睾丸肿瘤，18例有效，其中8例达完全缓解，有效率为95％，完全缓解率42％。但美国MemorialSloanKettering肿瘤中心和西南肿瘤协作组(SWOG)的临床随机对比研究表明，在无病生存方面卡铂的疗效不如顺铂好。另一种有效药物是异环磷酰胺(IFO)，在PVB或PEB治疗失败的病人中，单用IFO治疗的有效率为22％；VIP(VLB、IFO、DDP)联合化疗的完全缓解率为30％(16／54例)，18％的患者无病生存期大于18个月，因此认为是—良好的解救方案。许多学者认为，睾丸肿瘤治疗的成功是综合治疗的良好典范。几种主要方案治疗晚期睾丸肿瘤的疗效及随机对照研究的结果见表2和表3。表2几个主要方案治疗晚期睾丸肿瘤的疗效方案例数CR(％)术后CR(％)无病生存率(％)PVB9057(63)70(78)73PVB2820(71)23(82)79PVB14376(53)82(57)45PVB4222(52)37(88)88PVB9149(54)68(75)64PVB5228(54)37(71)67POB2927(93)一83VAB-65925(42)44(75)81PEB4025(62.5)37(92.5)82．5PEB4337(86)—─PEB3118(58)──表3几个主要方案的随机对照研究结果方案例数CR(％)PRCR+PR(％)作者DDP+VP-165545(81.8）550(91)Bosl(1986)VAB-65850(86.5)353(95)PEB4124(58.5)832(78)Samson(1986)PVB414(58.5)630(73)PVB12174(61)PEVB12374(60)Williams(1989)睾丸肿瘤常用的联合化疗方案1．EP方案DDP20mg／m2，静滴，第1-5日VP-16120mg／m2，静滴，第1、3、5日3周重复×3～4周期2．PEB方案DDP20mg／m2，静滴，第1-5日VP-16120mg／m2，静滴，第1、3、5日BLM15mg/次，静脉入壶，第2，9，16日3周重复×3～4周期3.CEB方案CBP300mg／m2，静滴，第1日VP-1660mg／m2，静滴，第3、4、5、6、7天PYM8mg/次，肌注，第3、5、8、10日4周重复×3～4周期4．解救方案VIP方案：IF01.2g／m2，静滴，第1-5日，美斯那400mg，静注0、4、8h,第1-5日DDP20mg／m2，静滴，第1—5日VLB0.11mg／kg·d，静注，第1～2日或用VP-1675mg／m2，静滴，第1-5日3周为1周期，3—4周期为1疗程TIP方案：紫杉醇150mg/m2静滴第1天IF01.5g／m2，静滴，第2-5日，美斯那500mg/m2，静注0、4、8h,第2-5日DDP25mg／m2，静滴，第2—5日3周为1周期，3—4周期为1疗程关于生殖细胞肿瘤的预后评价因素，各个肿瘤中心的规定不尽相同，近来由多个国际研究中心组成的国际生殖细胞肿瘤协作组达成共识，按照肿瘤原发部位、内脏转移情况、肿瘤标志物的水平将生殖细胞肿瘤分为低危、中危、高危。见下表。表4国际生殖细胞肿瘤预后分类非精原细胞瘤精原细胞瘤低危原发于睾丸或腹膜后且没有内脏转移和肿瘤标志物：AFP1000ng/Ml,HCG5000IU/L,LDH正常值上限的1.5倍原发于任何部位和除肺外没