第十六章中毒急救与健康教案

-1-《化学药物与健康》教案第十六章中毒、急救与健康(共2课时)2008.6.21.星期六第1、2节地点：综合楼308本章第1次讲授课方式方法与手段根据教学内容和目的设计的教学方式（如讲授、实验、讨论等）、教学方法、辅助手段（教具及多媒体辅助教学手段）、师生互动等。案例：以板书讲授为主，利用多媒体展示教学内容和纲目（知识框架）、定义、概念，图、表以及课堂练习题，适当进行课堂讨论与训练。自学辅导、学生演讲、教师反馈授课题目第十六章中毒、急救与健康学时数：2教学目的与要求1、掌握药物作用的基本规律和不良反应的主要内容。2、熟悉药物作用机制的主要内容。3、了解药物作用机制的某些进展（如受体调节等）。4、掌握各类中毒的症状、机制与抢救方法教学重点药物作用的基本规律；药物不良反应教学难点药物作用的基本规律；药物不良反应-2-化学化工学院理论课教案教学基本内容短时间内大量毒性较剧的毒物，突然进入人体内，迅速出现中毒症状，这就是急性中毒。多由误服、误吸或违反操作规程引起，特点是发病快、变化快、对生命危害极大。常见的类型有：医用药物中毒、工业毒物与化学品中毒、农药中毒、食物中毒、气体中毒、有毒动物和有毒昆虫的蟄咬等。第一节家庭常备药物的中毒I、镇静催眠药的中毒镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静、催眠作用，过多剂量可麻醉全身，包括延脑中枢。一次服用大剂量可引起急性镇静催眠药中毒(acutesedative—hypnoticpoisoning)。长期滥用催眠药可引起耐药性和依赖性而导致慢性中毒。突然停药或减量可引起戒断综合征(withdrawalsyndrome)。1950年以前常用的镇静催眠药是巴比妥类。50年代以后开始开拓使用非巴比妥类药，但缺点也不少。1960年开始用抗焦虑药物苯二氮卓类，目前此类药几乎取代了大部其他镇静催眠药。一、镇静催眠药可分为以下几类：1、苯二氮卓类(一)长效类(半衰期＞30h)氯氮卓(chlordiazepoxide)、地西泮(diazepam)、氟西泮(flurazepam)。(二)中效类(半衰期6—30h)阿普唑仑、奥沙西泮(oxazepam)、替马西泮。(三)短效类三唑仑(triazolum)。2、巴比妥类(一)长效类巴比妥、苯巴比妥。(二)中效类戊巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥(三)短效类司可巴比妥、硫喷妥钠。3、非巴比妥非苯二氮卓类(中效一短效)水合氯醛、格鲁米特(glutethimide，导眠能)、甲哇酮(methaqualone，安眠酮)、甲丙氨酪(meprobamate，眠尔通)。[发病机制]二、药代动力学镇静催眠药均具有脂溶性，其吸收、分布、蛋白结合、代谢，排出以及起效时间和作用时间，都与药物的脂溶性有关。脂溶性强的药物易跨越血脑屏障，作用于中枢神经系统，起效快，作用时间短，成为短效药。三、中毒机理近年研究苯二氮卓类的中枢神经抑制作用，认为该类药的作用与增强γ—氨基丁酸(GABA)能神经的功能有关。考虑在神经突触后膜表面有由苯二氮卓受体、GABA受体、氯离子通道组成的大分子复合物。苯二氮卓类与苯二氮卓受体结合后，可加强GABA与GABA受体结合的亲和力，使与GABA受体偶联的氯离子通气开放而增强GABA对突触后的抑制功能。巴比妥类对GABA能神经有与苯二氮卓类相似的作用，但由于两者在中枢神经系统的分布有所不同，作用也有所不同。苯二氮卓主要选择性作用于边缘系统，影响情绪和记忆力。巴比妥类分布广泛，但主要作用于网状结构上行激活系统而引起意识障碍。巴比妥类对中枢神经系统的抑制有剂量—效应关系，随着剂量的增加，由镇静、催眠到麻醉，以至延脑中枢麻痹。非巴比妥非苯二氮卓类镇静催眠药物对中枢神经系统有与巴比妥类相似的作用。四、耐受性、依赖性和戒断综合征各种镇静催眠药均可产生耐受性、依赖性，因而都可引起戒断综合征。发生机制尚未完全阐明。长期服甩苯二氮卓类使苯二氮卓受体减少(下调)，是发生耐受的原因之一。长期服用苯二氮卓类突然停药时，发生苯二氮卓受体浓度上调而出现-3-戒断综合征。巴比妥类、非巴比妥类以及乙醇发生耐受性、依赖性和戒断综合征的情况更为严重。发生依赖性的证据是停药后发生戒断综合征。戒断综合征的特点是出现与药理相反的症状，如停用巴比妥类出现躁动和癫痫样发作；停用苯二氮卓类出现焦虑和睡眠障碍。镇静催眠药间可有交叉耐受。致死量不因产生耐受性而有所改变。五、临床表现1、急性中毒(一)巴比妥类中毒一次服用大剂量巴比妥类，引起中枢神经系统抑制，症状与剂量有关。（1）．轻度中毒嗜睡、头痛、眩晕、乏力、情绪不稳定、注意力不集中、记忆力减退、共济失调、发音含糊不清、步态不稳、嗜睡、视物模糊、眼球震颤、瞳孔缩小、恶心、呕吐，各种形态的皮疹，呼吸稍快，血压正常或偏低。（2）．重度中毒进行性中枢神经系统抑制，由嗜睡到深昏迷。呼吸抑制由呼吸浅而慢到呼吸停止。心血管功能由低血压到休克。体温下降常见。肌张力松弛，键反射消失。胃肠蠕动减慢。皮肤可起大疤。长期昏迷患者可并发肺炎；肺水肿、脑水肿、肾功能衰竭而威胁生命。开始病人可表现狂躁、惊厥、四肢强直；继而进入抑制期，出现瞳孔散大（对光反射存在），全身驰缓，浅反射消失，脉搏细速，血压下降，尿少或尿闭，中毒性肝炎等表现；最后可因呼吸抑制或因呕吐物吸入而发生窒息而死亡。(二)苯二氮卓类中毒中枢神经系统抑制较轻，主要症状是嗜睡、头晕、言语含糊不清、意识模糊、共济失调。很少出现严重的症状如长时间深度昏迷和呼吸抑制等。如果出现，应考虑同时服用了其他镇静催眠药或酒等。(三)非巴比妥非苯二氮卓类中毒症状与巴比妥类中毒相似，但也各自有些特点。（1）．水合氯醛中毒可有心律失常、肝肾功能损害。（2）．格鲁米特中毒意识障碍有周期性波动。有抗胆碱能神经症状，如瞳孔散大等。（3）．甲喹酮中毒可有明显的呼吸抑制，出现锥体束征如肌张力增强、腱反射亢进、抽搐等。（4）．甲丙氨酯中毒常有血压下降。2、慢性中毒长期滥用大量催眠药的患者可发生慢性中毒，除有轻度中毒症状外，常伴有精神症状。(一)意识障碍和轻躁狂状态出现一时性躁动不安或意识朦胧状态。言语兴奋、欣快、易疲乏，伴有震颤、咬字不清、步态不稳等。(二)智能障碍记忆力、计算力、理解力均有明显下降，工作学习能力减退。(三)人格变化病人丧失进取心，对家庭和社会失去责任感。3、戒断综合征长期服用大剂量镇静催眠药的病人，突然停药或迅速减少药量时，可发生戒断综合征。主要表现为植物神经兴奋性增高和神经精神症状。（一）轻症最后一次服药后1d内或数日内出现焦虑、易激动、失眠、头痛、厌食、无力、震颤。2—3d后达到高峰，恶心、呕吐、肌肉痉挛。（二）重症突然停药后1—2d，有的药物停用7—8d后出现癫痫样发作，有时出现以幻觉、妄想、定向力丧失、高热为特征的谵妄。数日至3周内恢复。六、治疗决策与常规处方轻度中毒无需治疗即可恢复。中度中毒经精心护理和适当治疗，在24—48h内可恢复。重度中毒患者可能需要3—5d才能恢复意识。死亡率低于5%。1、急性中毒的治疗处理多个受抑制的器官，使其维持正常功能，直到机体将药物代谢和排出。(一)维持昏迷患者的生命功能(二)清除毒物。-4-1．洗胃。立即用1：4000-1：5000高锰酸钾溶液或生理盐水、温开水反复洗胃。服药时间超过4-6h者仍需洗胃。洗胃愈早、愈彻底愈好。昏迷病人洗胃应防止胃内容物反流进气管内引起窒息或吸入性肺炎。2．活性炭对吸附各种镇静催眠药有效。（三）促进毒物排泄(四)特效解毒疗法巴比妥类中毒无特效解毒药。氟马西尼(flumazenil)是苯二氮卓类拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮卓受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用。剂量：0．2mg缓慢静脉注射，需要时重复注射，总量可达2mg。(五)治疗并发症1．肺炎2．皮肤大疱3．急性肾功能衰竭2、慢性中毒的治疗(一)逐步缓慢减少药量，停用镇静催眠药。(二)请精神科医师会诊，进行心理治疗。3、戒断综合征[预防]镇静药、催眠药的处方；使用、保管应严加管理，特别是对情绪不稳定和精神不正常的人。要防止药物的依赖性。长期服用大量催眠药的人，包括长期服用苯巴比妥的癫痫患者，不能突然停药；应逐渐减量、停药。Ⅱ、阿斯匹林及其它解热镇痛药的中毒一、病因与病理阿斯匹林又名乙酰水杨酸，是目前最常用的解热镇痛药。有较强的解热镇痛作用和良好的抗风湿作用。常用于感冒发热、头痛、肌肉痛、神经痛、关节痛等。副作用主要为胃肠道反应、过敏反应及水杨酸反应(涉及中枢神经系统、呼吸、循环、胃肠、血液、内分泌、代谢及酶等系统)。二、诊断(一)病史有应用或误服大剂量药物史。(二)临床表现主要以中枢神经系统和代谢变化为主，表现恶心、呕吐、头痛、头晕、听觉障碍、大量出汗、面色潮红、口渴、皮肤苍白、紫绀、呼吸加速和变深。尚可发生水、电解质失衡和酸中毒。有时可发生低血糖或暂时性血糖升高和糖尿。甚至可发生烦躁不安，精神错乱，抽搐、昏迷、休克和呼吸衰竭。(三)实验室检查血CO2结合力降低，凝血酶原时间延长。尿中可有蛋白、红细胞、管型和酮体等。必要时可做毒物简易鉴定法，如三氯化铁定性试验和血清水杨酸盐测定。二、急诊处理(l)温水洗胃后给20％药用炭悬液50～l00ml，必要时可酌给硫酸镁导泻。(2)碱化尿液加速排泄，可给醋唑磺胺(按5mg/kg体重的剂量)和碳酸氢钠。须注意防止代谢性碱中毒和水肿等。(3)对症治疗，及时矫正水、电解质及酸碱失衡情况；控制抽搐；防治休克和脑水肿；凝血酶原时间延长及出血时，可给予大量维生素K静脉注射(先用50mg，每天静脉缓注1次)，也可-5-用维生素K3肌注，并可给予其它止血剂；当呼吸增强时禁用呼吸抑制剂，注意防治呼吸衰竭。(4)有条件时可考虑人工透析疗法，其指征是血中水杨酸盐浓度在1g/L以上时或病人有昏迷、循环障碍、肾疾患等。另外，除水杨酸类，尚有乙酰苯胺类(醋氨酚与非那西丁)、吡唑酮类(保泰松等)、邻氨苯甲酸类(甲灭酸、氯灭酸等)以及新型非甾体类消炎药炎痛喜康等。醋氨酚中毒可引起高铁血红蛋白症而出现紫绀，甚至出现神经系统症状，贫血、肝肾损害等；吡唑酮类对消化道副作用较大，少数病人可产生过敏反应，邻氨苯甲酸类常见不良反应为胃肠道症状和神经系统症状。中毒的急救处理如常规催吐，洗胃导泻外，过敏反应和严重的皮肤病变可选用抗组织胺药物及糖皮质激素，有血液系统症状可输全血并采用抗菌素，有休克、心力衰竭及肺水肿时应迅速治疗。Ⅲ、吗啡类类药物的中毒此类药物主要有止痛、止咳、止泻、解痉、麻醉等多种功效。吗啡类中毒最初有欣快感和兴奋表现，继之心慌、头晕、出汗、口渴、恶心、呕吐、面色苍白、谵安、昏迷、呼吸抑制；后期瞳孔缩小如针尖大，对不反射消失；脉搏细弱，血压下降；最后死于呼吸循环衰竭。急救措施主要有：1、用1：2000高锰酸钾液洗胃，或催吐。2、胃管内注入或喂食硫酸钠15-30g导泻，促进毒物排出。3、如系皮下注射时，应尽速用橡皮带或布带扎紧注射部位的上方，同时冷敷注射部位，以延缓毒物吸收。结扎部位应每20-30分钟间歇放松1-2分钟，不能连续结扎。4、呼吸困难缺氧应持续人工呼吸并给氧。及时吸痰保持呼吸道通畅。5、使用解毒药，需遵医嘱方能使用，如纳咯酮肌注等。第二节农药、工业毒物、化学品的中毒Ⅰ、有机磷农药中毒①属于有机磷类的常用农药包括甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷(4049)等。一般中毒的原因是直接皮肤接触、呼吸道吸入及误服、误用。经皮肤吸收，进展缓慢；经口及呼吸道吸入，进展快速。②中毒后可表现为食欲不振、流涎、恶心、呕吐、腹痛、大便失禁、腹泻、多汗、双瞳孔缩小、流泪、视物模糊、流涕、呼吸困难、紫绀、双肺有水泡音；同时可有全身肌肉颤动、抽搐，继而呼吸肌麻痹而死亡；部分中毒患者可有头痛、倦怠、嗜睡、昏迷，亦可出现中毒性心肌炎，神经脱髓鞘病变。③有机磷农药中毒的抢救。首要的是制止毒液继续被吸收，包括立即转移中毒现场，脱去受污染的衣物，用肥皂水(禁用酒精和热水)或生理盐水洗涤，口服者应迅速彻底洗胃，常用2～5%碳酸氢钠溶液、稀肥皂水或清水洗胃，反复冲洗至无特殊蒜