癌痛的治疗进展

癌痛的治疗进展一、癌痛治疗的方法（一）三阶梯镇痛原则的概念对于癌痛治疗，世界卫生组织（WHO）的三阶梯镇痛原则始终是指导癌痛治疗的基本原则。其在临床上被广泛接受，且起到了很好的指导作用。三阶梯镇痛原则分为三个阶梯的治疗方式，第一阶梯为：建议患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药作为止痛的起始治疗；第二阶梯为：弱阿片类药物的治疗；第三阶梯为：强阿片类药物的治疗。三阶梯镇痛原则是优秀的教育工具，但是癌痛的处理比三阶梯治疗原则更加复杂，所以对于癌痛的治疗远比想象的要简单，且癌痛为慢性疼痛中最为严重的疼痛，故而对于癌痛的治疗十分的重要。（二）NCCN癌痛治疗原则1.癌痛的筛查与评估对于癌痛的治疗原则，首先要进行疼痛的筛查，然后进行全面的疼痛评估。之所以要进行疼痛筛查，是由于人们在传统观念中认为癌症本身就是应该会产生疼痛，所以治疗的主要目的就是病症本身，病治不好，对于疼痛也不多去过问。但是对于疼痛病人的本身来讲，他们所承受的痛苦是非常剧烈的，甚至痛不欲生。所以对于当代医学，为了尊重患者的基本权利，我们应该更加关注癌痛的治疗。2.疼痛的治疗（1）阿片药物的滴定、维持与副作用疼痛的治疗有很多的特点，比如：阿片药物是治疗癌痛的一种重要药物，长期服用会产生胃肠道和中枢系统的不良反应。所以使用阿片药物要进行滴定治疗，其主要就是为不同病人选择不同剂量的药物，因人而异，这样就可以长期维持，提高疗效，从而减少不良反应的发生。（2）神经病理性疼痛协同镇痛药的使用如果是癌痛合并神经病因疼痛时，我们就要考虑协同镇痛药使用。其既要用神经病因疼痛的药物，同时也要用癌症疼痛治疗的药物。（3）疼痛专科治疗对于当代的医疗事业的发展，人们越来越多的提倡疼痛的专科治疗。尽管肿瘤科医生，或各个相关临床科医生都对癌痛有一定了解，但是当癌痛到了顽固性或剧痛的时候，有必要求助于疼痛专科进行治疗，这也是现代医学发展的一个标志。疼痛科的出现，对癌痛治疗的加强，或者对癌痛治疗的了解和它的专科的经验和体会，可能比别的科更具优势。3.社会心理支持对于癌痛的治疗，社会的心理支持不容忽视，其中包含两个层面，一个是社会层面，一个是心理学层面。社会层面就是社会对癌痛病人的关怀和理解。因为癌痛病人除了生命已经受到威胁，还受到疼痛的折磨。所以我们全社会应该给癌痛病人更多的关注，这对他们支持生活的信念，提升疼痛治疗有一定帮助。另外心理学的治疗也十分重要，因为当今社会现代医学除了专科治疗也特别强调心理学的支持治疗，这也是一个重要方面。4.患者与家属宣教针对于癌痛患与家属，我们应该对他们进行一些有关知识的宣教，让患者提高战胜疾病的勇气、接受治疗的信心和缓解疼痛的理念，同时也让家属给以配合及支持。5.非药物治疗除了药物治疗以外，非药物治疗也逐渐被提上议事事程。因为尽管三阶梯镇痛原则非常的适合于宣传、非常的有指导意义，但是很多的癌痛还没有得到有效治疗，需要一些新的方法给予综合治疗。二、癌症三阶梯止痛原则的方法（一）口服给药三阶梯止痛原则强调口服药物，它强调能口服的尽量口服。但现在随着剂型的发展，有一些经皮肤的、经静脉的、经消化道的方法随之出现。当然三阶梯止痛原则强调的是口服给药的原则，当不能口服的有其他给药方式可以选择，这也是临床需要的。（二）按时给药所谓按时给药就是不按需给药、按时段给药。不仅仅是病人需要的时候、疼的时候才给，而是按时间、终疗程的给药。那么这样就需要一个长期的医嘱。当然这长期医嘱和即刻医嘱的制定当中，临床医生一定要遵循我们上次所给的药物滴定，进而寻找有效的剂量和浓度，然后也要给合适的时间间隔，去给病人下合理的用药原则和医嘱，这样就会提高临床疗效。（三）按阶梯给药1.第一阶梯：非阿片类药物其多数指非甾体的抗炎镇痛药，他们对轻度疼痛的疗效是肯定的，同时它和第二、三阶梯用药联合用药时可以提高后两者的效果。但该药有封顶效应，就是它的当它的剂量提升后，不良反应、副作用也加强，所以该药应控制剂量、控制时间用药，不能用药时间太长，它的副作用、不良反应就会越多。2.第二阶梯：弱阿片类的药物有很多弱阿片类药物的非载体药物形成合剂，所以第二阶段的用药选择非常的多。但弱阿片类药物也有封顶效应，也就是说，当用到一定的剂量后，再增加剂量就会增加其副作用，所以这类药都会限制剂量，减少副作用的发生。3.第三阶梯：强阿片类用药强阿片类的镇痛药是以吗啡为代表的一类药，它们的药理特点是没有封顶效应，也就是没有天花板效应，它的剂量随着临床的需要可以不断的增加，但是临床的风险不是随之增加，所以在临床上阿片类的药可以用到非常大的量。按阶梯给药大体就是根据疼痛的轻、中、重的度分别用1、2、3阶梯药物。我们知道，这种三阶梯给药的原则是人为划分的，所以在临床上也不要过分拘泥。就是必须经过第一阶梯，继而第二阶梯，继而再第三阶梯。有时现代临床上出现的趋势就是弱化二阶梯药物，就是当着我们轻度疼痛用一般的非甾体药物有效后，到了中、重度疼痛，一般的非甾体药物抗炎症状效果不佳的情况，我们可以直接选用阿片类药物。实际上，目前临床上这种用药方法较多，就是一阶梯用药效果不佳，很快就进入到三阶梯用药，选择吗啡类止痛，那么会达到很好的临床效果。（四）用药个体化用药时，一定要充分考虑患者的年龄，肝肾功能和胃肠道吸收情况。每个患者对药物的反应和耐受性都不同，所以疗效和副作用也不同，所以不能一概而论，根据个体决定他的用药，用药的剂量、用药的品种、用药的剂型、用药的时段等等。（五）注意具体的细节注意具体细节主要观察镇痛效果与不良反应的两者间的关系，就是要保证临床有效的镇痛，同时要减少不良反应副作用，这就是我们临床追求的原则。要实现这个目标，那么就要细致观察，辩证各种反应，包括镇痛的效果，包括不良反应的发生，在临床上要滴定药物的剂量，找到一个合适有效剂量长期应用。那么这样的情况往往会减少副作用，增加疗效。同时我也要注意处理已经发生的不良反应副作用。癌痛三阶梯给药原则其实就是按阶梯给药，同时按阶梯给药的临床指标，就是按照疼痛程度进行阶梯给药。疼痛程度大致分为轻、中度、轻中重三个程度，轻度疼痛评分大约在1—3分这个范围，我们一般给第一阶梯用药，也就是非甾体抗炎镇痛药，有时也合并用一些镇静剂。到了4—6分时，那么就是中、重度疼痛。这个时候，我们就除了继续应用非甾体抗炎镇痛药，我们要合用一些弱阿片类镇痛药，比如可待因，曲马多，羟考酮等。当至二阶梯用药用了以后仍然不能有效镇痛，就进入第三阶梯用药，就是用强阿片药物，其代表药物就是吗啡，吗啡从剂型上又分为缓释片和即释片，缓释片因为是缓慢释放，维持有效剂量，所以一般用于持续给药。即时的吗啡，多用于治疗爆发痛，其即释片的作用就是起效快，维持时间短，所以当病人出现爆发痛时，我们就应该使用即释吗啡予以控制。三、癌症治疗指南（一）WHO癌痛治疗基本原则WHO癌痛治疗基本原则包括五个方面：按阶梯给药、口服用药、按时给药、个体化和注意具体细节，这是原始的基本原则。随着现在临床的发展也产生了一些变化。对于疼痛评估有一种基本方法叫视觉模拟评分法，简称VAS评分法，那么它把这个疼痛分为十个等级，0度是无痛，10是剧痛，1—3分为轻度疼痛，4、5、6分为中度疼痛，7、8、9分为重度疼痛。轻度疼痛一般就是能够忍受，很少影响睡眠和工作。但是如果到了中度疼痛的时候，疼痛程度会随着提高，有时会影响到病人的睡眠。而到了重度疼痛时就疼痛难忍，无法入睡，所以在临床上应该把这个评分跟病人介绍后，让病人自己根据疼痛自己去划线评分，这就是视觉模拟评分法。（二）控制疼痛的标准我们对癌症疼痛的控制标准，名为3.3原则。所谓3.3原则，第一个三，就是数字评估法的疼痛强度应该3或直接到0，这和疼痛控制30%是相一致的，要低于VAS评分三分。达到第一个三的目的就是，疼痛评估VAS评分小于3，第二个三，为三个三。那么三个三中的第一个三为24小时疼痛的危象次数3，第二个三为24小时内需要解救药物的次数3，当用药滴定的不好，出现超量或不良反应，不断需要解救药，那这就是使用的不当，所以24小时内需要解救药物的次数不能超过3。第三个三就是镇痛药物剂量滴定时间最好在3天内完成。对这个三三原则，在临床上既好记，又非常适用临床对疼痛的评估和疼痛控制不良反应的处理，这是一个非常实用的原则。（三）阿片类药物的最佳剂量阿片类药物不存在最大剂量和最佳剂量，因为它是动态的，不分点的。不分点的就是不存在它的最大剂量。没有最佳剂量就是它的滴定有时候会动态的变化，所以我们当滴定到一定剂量的时候进行一段维持的治疗，如果疗效不佳，我们要进行重新的滴定，去找出它的合适剂量。所以就每一个个体而言，最佳剂量是与镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的，所以它是个动态的变化。大剂量口服吗啡的标准为，服用吗啡的一般剂量一天300mg，大剂量的吗啡一天用量要300mg-599mg，超大剂量的吗啡用量，每天超过600mg。所以我们根据辨认病情、疼痛程度，选择合适的剂量，同时也给它经过临床滴定，找到它的相对的、合理的剂量，这是临床医生需要注意的。（四）阿片类止痛药的特殊优势1.止痛作用强因为它的中枢镇痛作用，作用于大脑和脊髓的阿片受体，所以它的作用比较强。2.长期用药无器官的毒性作用比如说肝肾器官的毒性作用比较小，所以它适合长期用药。3.无封顶效应可以足够的提高剂量。4.最古老的止痛药阿片药物是最古老的止痛药，也是临床上现在必不可少的和具有无可取代地位的一个非常好的止痛药。（五）羟考酮羟考酮也是一类强效阿片类镇痛药，它是阿片生物碱二甲氢吗啡的衍生物，它对m受体和k受体同时具有亲和力，所以它的镇痛强度为吗啡的1.5-2倍，因为它作用于μ受体所以对躯体痛有很好的疗效，同时它作用于қ受体对内脏痛、神经病性疼痛又有很好的疗效，所以它的疗效因为有两个受体的亲和力比较强，因此它的疗效范围也比较广，疗效相比吗啡也比较强，但是它也具有阿片类药物特有的副作用，可是它有个特点，其产生的恶心、幻觉和瘙痒相比吗啡要少，所以，这是它又一个优势。（六）临床误区在临床上有很多的临床误区，所以我们结合一些临床误区和一些临床的经验和体会来对一些误区进行解释。我们要把误区从误区中走出来，才能知道如何在临床上合理的、安全有效的用药。1.误区一：使用非阿片类药更安全这是差异，因为对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片类药更安全，而并非所有人使用非阿片类药更安全。阿片类没有封顶效应，对肝、肾造血脏器无毒副作用，长期应用疗效和安全性好。而非甾体药物非阿片药物有些药物，它是有封顶效应的，所以它不能长期应用，因为他们的副作用比较大，随着剂量的增加，副作用也增加。所以这些药与阿片类药比是不安全的，故而我们对第一误区一定要有明确的答复。上述所说长期用药无肝、肾等器官的毒性作用，这是它一大优点，而对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，就会出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险，随之增加，那么对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当及时的选用阿片类药物镇痛，要从误区中走出去。2误区二：疼痛剧烈时才用止痛药这个误区是错误的。及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药的强度和剂量反而低，越是不按规律用药、不按时间用药，不按滴定的有效剂量用药的病人，最后结果下来止痛药的用量反倒比按时给药还大，副作用还多，还达不到有效的控制，所以我们一定要进行按时给药。长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛，而到这一阶段时，甚至有时常用的止痛药也达不到很好的效果。所以对于癌痛病人，我们一定要做到长期、有效、安全的治疗，一定要有长期用药的准备，同时也要按时给药。3.误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量。止痛治疗的最低要求是无痛睡眠，并让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的，使疼痛评分小于三分；止痛治疗的最高目标是让病人完全无痛的休息和活动，那就要使疼痛评分要降到零分。我们要向着最高的目标去做，这样才能使病人达到完全无痛和改