第四单元麻醉

第四单元麻醉本章考点1.概述2.麻醉前准备和用药（1）病情评估（2）术前准备（3）术前用药3.全身麻醉（1）全身麻醉（2）气管内插管4.局部麻醉（1）局部麻醉药（2）局麻药的不良反应（3）局部麻醉方法5.椎管内麻醉（1）椎管内麻醉对机体的影响（2）蛛网膜下腔阻滞（3）硬膜外腔阻滞（4）骶管阻滞一、概述1.麻醉的目的：消除手术所致的疼痛和不适，保障手术病人的安全和生理稳定，并为手术提供良好的工作条件。2.工作范围：手术的镇痛，危重病人的监护治疗，急救复苏、疼痛治疗。（注意：不仅仅是手术镇痛！）3.麻醉药的作用是可控及完全可逆的。4.麻醉方法包括：（1）全身麻醉①吸入全麻②静脉全麻（2）局部麻醉①表面麻醉②局部浸润麻醉③区域阻滞④神经阻滞（3）椎管内麻醉①腰麻：蛛网膜下腔阻滞②硬膜外麻醉：硬脊膜外腔阻滞③骶管阻滞二、麻醉前准备和用药（一）病情评估麻醉前必须诊视病人，了解病人的病史、既往史、用药史及药敏史。体检时了解重要脏器的功能状态，对病人耐受手术和麻醉的状态进行恰当评估。ASA（美国麻醉医师协会）分类Ⅰ-Ⅱ级：对麻醉和手术的耐受良好，风险较小。Ⅲ级：器官功能在代偿范围之内，对麻醉和手术的耐受力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ级：器官功能代偿不全，实施麻醉和手术均有生命危险，麻醉耐受差，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。Ⅴ级：濒死病人，无论手术与否生命难以维持24小时，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术。（二）术前准备1.纠正或改善病理生理状态·使血红蛋白≥80g/L,白蛋白≥30g/L，纠正脱水，电解质紊乱及酸碱失衡；·有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；·术前以洋地黄维持治疗者手术当天停药；·长期服用β受体阻滞剂者最好术前24~48小时停药；·高血压者控制血压在180/100mmHg以下；·合并呼吸系统疾病者术前查肺功能、血气及胸片，停止吸烟最少2周；·合并肺部急、慢性感染者应用抗生素控制感染，雾化吸入等促进排痰；·糖尿病者控制血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于++，尿酮体阴性；·急诊伴酮症酸中毒者纠正酸中毒后手术，如需立即手术可在术中补充胰岛素。2.心理方面准备3.胃肠道准备·择期手术前12小时内禁食，4小时内禁饮。·小儿术前禁食/奶4-8小时，禁水2-3小时；·胞胃又需立即手术者：考虑在患者清醒状态下行气管内插管，有利于避免和减少呕吐和误吸的发生。4.麻醉设备、用具和药品准备·麻醉机、急救设备、监测设备等准备。·药品的准备和核对。（三）术前用药1.目的：①消除紧张，增强麻醉药效果，减少麻醉药用量，对一些不良刺激有遗忘作用。②提高痛阈。③抑制呼吸道腺体分泌，防止误吸。④消除迷走神经反射等不良反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，维持血液动力学稳定。2.药物选择：①全麻：镇静药和抗胆碱药为主。②腰麻：镇静药为主。③硬膜外麻醉：镇痛药（穿破蛛网膜及损伤脊神经的几率较大）。麻醉前30-60分钟肌注。三、全身麻醉（一）全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身无痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现。由镇静、镇痛及肌松三方面药物共同作用达到良好的全身麻醉。1.常用的吸入麻醉药：恩氟烷、异氟烷、七氟烷和氧化亚氮（笑气）。2.常用的静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯和咪唑安定。3.麻醉性镇痛药：以阿片类药物为主，包括吗啡、哌替啶（度冷丁）、芬太尼等。4.肌肉松弛药又称神经肌肉阻滞药，分为三类：①非除极肌松药（目前使用最广泛，有泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等）；②除极肌松药（氯化琥珀酰胆碱）；③双相类肌松药（氨酰胆碱）。（二）气管内插管1.气管内插管的作用①保持呼吸道通畅②防止异物进入呼吸道③便于控制呼吸④便于手术操作⑤用于呼吸治疗2.气管内插管的并发症①损伤牙齿和口腔②气管痉挛，喉痉挛，喉头水肿③心血管反应（包括血压升高、心动过速等）④肺不张四、局部麻醉用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。（一）局部麻醉药1.局麻药的分类①酯类：如普鲁卡因和丁卡因，由血浆假性胆碱酯酶水解；②酰胺类：如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，由肝脏中微粒体酶系水解。2.一次限量·普鲁卡因1000mg·丁卡因80mg·利多卡因400mg·布比卡因150mg·罗哌卡因250mg（二）局麻药的不良反应1.毒性反应：当局麻药吸收入血后，浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应，严重者可致死。引起局麻药毒性反应常见的原因：①一次用量超过病人的耐量；②误入血管内；③作用部位血供丰富，吸收增快；④病人因体质衰弱等原因，耐受力降低。2.毒性反应的表现以中枢神经系统和心血管系统最为重要。①轻者：口舌发麻、耳鸣、多言、寒战、小抽搐、心率加快及血压上升。②严重者：抽搐或惊厥，呼吸困难、缺氧，心率减慢及心脏停搏，救治不及时可导致死亡。3.毒性反应的处理第一步：立即停药！吸氧。第二步：酌情给药：①轻度毒性反应者：地西泮静注，可预防和控制抽搐；②出现抽搐或惊厥：硫喷妥钠静注；③惊厥反复发作者：琥珀胆碱静注后气管内插管，人工通气；④低血压：麻黄碱维持血压；⑤心率缓慢：阿托品。（三）局部麻醉方法1.表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。适用于：眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。眼用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉气管用喷雾法，尿道用灌入法。常用药物为1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因。因眼结合膜和角膜组织柔嫩，故滴眼需用0.5%～1%丁卡因。气管和尿道粘膜吸收较快，应减少剂量。2.局部浸润麻醉：药物：常用0.5%普鲁卡因或0.25%～1%利多卡因。方法：①先在手术切口线一端进针，注药后形成皮丘；②拔针，在第一个皮丘边缘再进针，注药形成第二个皮丘；③重复，形成皮丘带；④经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织；目的：使患者只在第一针刺入时有痛感。几个注意事项：①注入的药液须有一定容积，以增强麻醉效果；②降低药液浓度，以免用药量超过一次限量；③每次注药前都要回抽，以免误入血管；④实质脏器和脑组织无痛觉，不用注药物；⑤药液内加入肾上腺素，浓度为1∶20万～1∶40万，可减缓局麻药吸收，延长作用时间。3.区域阻滞方法：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药。适用于：肿块切除术，如乳腺良性肿瘤切除术。优点：①可避免刺入肿瘤组织；②不致因局部浸润药液后，一些小的肿块不易扪及，而使手术难度增加；③不会因注药使手术区的局部解剖难于辨认。4.神经阻滞：常用药物为利多卡因和布比卡因，可加入1∶20万的肾上腺素。（1）臂丛神经阻滞可分别经由肌间沟、锁骨上及腋窝三条径路完成，其适用部位不同，并发症也不同。肌间沟：前、中斜角肌之间的凹陷。①适用部位：A.臂神经丛阻滞适用于上肢手术；B.肌间沟径路可用于肩部手术；C.腋径路更适用于前臂和手部手术。②并发症：·肌间沟径路和锁骨上径路：可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征（Hornersyndrome）；霍纳综合征是因星状神经节被阻滞，出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻黏膜充血和面部潮红等症候群。；·如穿刺不当，锁骨上径路可发生气胸；·肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞，或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。（2）颈丛神经阻滞适应证：颈部手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等。颈丛神经麻醉的并发症浅丛阻滞并发症很少见。深丛阻滞的并发症有：①局麻药毒性反应：颈部血管丰富，吸收较快，如误入椎动脉，药液直接进入脑内；②药液误注入蛛网膜下腔或硬膜外腔；③膈神经麻痹；④喉返神经麻痹：故不能同时作双侧深丛阻滞；⑤霍纳综合征。（3）肋间神经阻滞并发症：①气胸；②局麻药毒性反应：药液误注入肋间血管，或阻滞多根肋间神经用药量过大和吸收过快所致。（4）指（或趾）神经阻滞用于手指（或脚趾）手术。注意一点：在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时不可加入肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。五、椎管内麻醉重要基本知识：蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。蛛网膜下腔麻醉：将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。局麻药借脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙，与颅腔不通，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收。局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经蛛网膜绒毛逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻）和硬膜外隙阻滞，广义上属于局部麻醉。椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根，脊神经根被阻滞后，相应区域出现痛觉消失，肌肉松弛现象。由于神经纤维粗细不同，阻滞有先后，最细的交感神经最先被阻滞，运动神经最粗，最晚被阻滞。椎管内麻醉对机体的影响1.对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高低和运动神经阻滞程度。如肋间肌和膈肌同时被麻痹，则导致通气不足甚或呼吸停止。因此高位硬膜外阻滞时，应降低局麻药浓度。2.对循环的影响：血压下降，心率减慢。3.对其他系统的影响：A.椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。B.骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留。（一）蛛网膜下隙阻滞（“腰麻”）将局麻药注入蛛网膜下隙，产生神经阻滞。影响麻醉平面的因素：①局麻药的剂量、比重、容积；②穿刺间隙；③病人体位；④注药速度。1.适应症适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。如：阑尾切除、疝修补、肛瘘切除术等。2.并发症术中：血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐；术后：腰痛、头痛、尿潴留、脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征。3.禁忌症①中枢神经系统疾患②休克③穿刺部位或附近皮肤感染④脓毒症⑤脊柱外伤或结核⑥急性心力衰竭或冠心病发作⑦凝血功能障碍（二）硬膜外隙阻滞将局麻药注入硬膜外隙，产生某一节段神经阻滞，应用范围较广。1.适应症常用于下腹部、腰部及下肢手术，且不受手术时间的限制。也可用于颈部、上肢和胸壁的手术。胸、腹、下肢手术术后镇痛。2.并发症2.1术中并发症（1）全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最严重的并发症。由于硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔所致。一旦发生，病人数分钟内呼吸停止，血压下降。应立即行人工呼吸，维持循环。（2）局麻药毒性反应硬膜外隙有丰富的静脉丛，硬膜外导管可误入血管内，或损伤血管，注入局麻药后，血内局麻药浓度过高，导致毒性反应。（3）血压下降（4）呼吸抑制（5）恶心、呕吐2.2术后并发症①神经损伤②硬膜外血肿③硬膜外脓肿④脊髓前动脉综合征：脊髓前动脉是终末动脉，如较长时间血供不足，可引起脊髓缺血甚至坏死，称脊髓前动脉综合征。可能原因：Ⅰ.原有动脉硬化，血管腔狭窄，见于老年人；Ⅱ.局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；Ⅲ.麻醉期间较长时间低血压。3.禁忌症同腰麻。（三）骶管阻滞适用于直肠、肛门和会阴部手术。骶管内有丰富的静脉丛，局麻药大量吸收入血，更易发生局麻药中毒反应。此外，术后尿潴留也多见。（四）腰-硬联合麻醉是将腰麻和硬膜外麻醉两种技术结合并相互取长补短。既有腰麻的麻醉起效快、肌肉松弛及镇痛效果确切等优点，又有硬膜外麻醉可满足长时间手术需要和维持术后镇痛的长处。1.适应症：要求麻醉起效快、下肢盆腔阻滞充分、肌松完善且手术时间长需要术后镇痛的患者。2.并发症、禁忌症：同腰麻和硬膜外麻醉。习题1.关于麻醉的叙述正确的是A.麻醉的机理完全明确B.麻醉的作用是可逆的C.吸入麻醉药的特点是可控性差D.静脉麻醉药大部分以原型排出体外E.BIS是目前判断麻醉深度的唯一指标【答疑编号500711040201：针对该题提问】『正确答案』