直肠癌临床路径

1直肠癌临床路径一、直肠癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为直肠癌（ICD-10：C18,D01.0）行直肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除、姑息切除术或造口术（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1.便意频繁、大便习惯改变、里急后重、排便不尽感，大便变形、变细，便血及粘液、脓血便，贫血等临床表现，体格检查发现直肠内肿物。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。4.纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。5.术前应判断是早期直肠癌还是进展期直肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。（三）治疗方案的选择。2根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》（中国版，2009年第一版）1.局部切除术：早期直肠癌。2.根治手术（直肠癌根治术、经腹、会阴直肠癌根治术）：进展期直肠癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的直肠癌患者。3.腹腔镜直肠癌根治术。4.姑息手术（直肠癌姑息切除术、乙状结肠或横结肠造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的直肠癌患者。（四）标准住院日为14-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C18，D01.0直肠癌疾病编码。2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-5天。31.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT；（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第≤7天。1.麻醉方式：全麻或连续硬膜外麻醉。2.手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。3.术中用药：麻醉常规用药。4.术中病理：冰冻（必要时）。5.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复≤15天。41.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）分子生物学指标。2.必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。3.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.直肠癌切除手术方式，根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分局部切除术、根治手术（直肠癌根治术）、腹腔镜直肠癌根治术、联合脏器切除术、姑息手术（直肠癌姑息切除术、造口术）等。5二、直肠癌临床路径表单适用对象：第一诊断为直肠癌（ICD-10：C18，D01.0）行直肠癌根治术（或腹腔镜下）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-21天时间住院第1天住院第2-4天住院第5天（手术准备日）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成病历书写□主管医师查房□向病人及家属交待治疗程序□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据体检、检查等结果，进行术前分期，病例讨论，相关科室会诊，制订手术方案，确定手术日期□签署委托书、手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”□向患者及家属交待围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□肛肠外科护理常规□一级护理□二级护理□三级护理□饮食：□流质□半流食□普食□其他治疗：患者既往疾病基础用药□临时医嘱：必查项目：□血常规□尿常规□大便常规+潜血□肝肾功能、血脂、血糖、血生化□血型、□凝血功能、□肿瘤标志物（CEA、CA199）、□感染性疾病筛查□胸片、□心电图、□B超：肝胆胰脾肾□腹盆腔CT或MR□病理检查备选检查项目：长期医嘱：□外科护理常规□一级护理□二级护理□三级护理□无渣流食（如：安素）□患者既往疾病基础用药临时医嘱：□结肠镜和/或钡剂灌肠造影□术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者）□酚酞4片当晚口服□舒泰清四盒服并大量饮水□硫酸镁50g口服并饮水2000ml□补液□复方氯化钠注射液500ml□葡萄糖注射液1000ml长期医嘱：□肛肠外科护理常规□二级护理□无渣流质饮食□患者既往疾病基础用药临时医嘱：术前医嘱：□常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行◎经腹直肠癌根治术◎腹腔镜下直肠癌根治术◎经腹会阴直肠癌根治术、联合脏器切除术◎局部切除术◎直肠癌姑息切除术◎乙状结肠或横结肠造口术□明晨禁食水□明晨留置胃管□备尿管、引流袋□常规皮肤准备□今日舒泰清4盒口服并大量饮水□苯巴比妥0.1gim术前30min□阿托品0.5mgim术前30min□头孢霉素皮试□抗生素带入手术室备用□头孢类□头孢唑林1g□头孢替安2g□克林霉素1.6g□生理盐水250ml□补液□葡萄糖注射液1000ml6□肺功能、□超声心动图、□PET-CT□动态心电图□复方氯化钠注射液500ml□其他□备血□备吻合器（强生：凯途-弧形切割闭合器、吻合器；或美外吻合器，国产闭合器、吻合器）□术中所需有关资料（X光片、CT片等）主要护理工作□介绍病房环境及相关制度□入院护理评估□指导并协助患者到相关科室进行检查□告知患者检查日晨禁食水□入院第二日晨空腹留取化验□实施相应级别护理□饮食指导□相关治疗配合及用药指导□指导患者肠道准备□手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试□手术前肠道准备及物品准备□手术前心理疏导及手术相关知识的指导□告知患者术日晨禁食水病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间住院第6天（手术日）住院第7天（术后第1天）住院第8天（术后第2天）主要诊疗工作□术中分期，根据分期决定手术范围□确定有无麻醉并发症□上级医师查房□确定有无手术并发症□向患者及其家属交待手术后注意事项□完成术后首次病程记录□上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口有无积液，腹腔引流情况□根据化验结果调整输液量、种类、注意水电平衡□完成上级医师查房记录□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染□完成术后病程记录和上级医师查房记录□重点医嘱长期医嘱：□肛肠外科术后护理常规□一级护理□平卧6小时改半卧位□禁食水□持续心电监护□持续吸氧□持续胃肠减压接负压吸引□记出入量□腹腔或骶前引流管接无菌袋□持续尿管□静脉输液(选用)□0..9%氯化钠500ml□复方氯化钠500ml□5%葡萄糖氯化钠500ml□10%葡萄糖500ml□葡萄糖注射液500ml□维生素C2g□维生素B60.2g□胰岛素8u□氯化钾10ml□复方苦参注射液30ml(选用)□抗生素应用□头孢类□头孢唑林1g□头孢替安2g□生理盐水250ml□甲硝唑（选用）□奥硝唑（选用）□生理盐水250ml□克林霉素1.6g□生理盐水250ml□其他用药□深静脉置管护理常规□其他治疗临时医嘱：长期医嘱：□同前□临时医嘱：□补液□抗菌药物□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等□止痛（必要时）长期医嘱：□同前□雾化吸入BID临时医嘱：□补液□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理□抗菌药物：根据细菌培养+药敏结果进行调整□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等□切口换药8□标本送病理检查□复查血常规、□血生化、□肝肾功□血糖主要护理工作□术日晨完成术前常规准备□置胃管，□术前半小时静脉输注抗菌药物□全麻复苏物品准备□执行一级护理□观察患者情况□书写重症护理记录□准确记录出入量□各种引流管的观察与护理□腹壁造口患者执行造口护理常规□评估患者疼痛等级，实施疼痛护理□执行一级护理□禁食水□半卧位□观察患者病情变化□书写重症护理记录□准确记录出入量□各种引流管的观察与护理□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生□用药及相关治疗指导□执行级别护理□禁食水□观察患者病情变化□书写重症护理记录□准确记录出入量□各种引流管的观察与护理□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生□用药及相关治疗指导□心理疏导和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名9时间住院第9-12天（术后第3-7天）住院第13-18天（术后第8-12天）主要诊疗工作□上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染□根据引流情况决定拔除胃、尿管□根据引流情况决定拔除引流管□上级医师查房，手术效果评估□根据引流情况决定拔除引流管重点医嘱长期医嘱：□肛肠外科护理常规□一级护理□二级护理□禁食水或流质饮食□生理盐水500ml膀胱冲洗Qd□锻炼膀胱功能□抗菌药物□补液□其他治疗□停持续胃肠减压□停持续导尿□停计出入量□计引流量□停腹腔或骶前引流临时医嘱：□补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止）□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理□抗菌药物治疗（酌情）□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等□切口换药长期医嘱：□外科三级护理常规□饮食或半流食□停腹腔或骶前引流临时医嘱：□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等□切口换药□拆线主要护理工作□执行级别护理□饮食指导□观察患者病情变化□准确记录出入量□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生□观察患者排便情况□用药及相关治疗指导□心理疏导和生活护理□执行级别护理□饮食指导□观察患者病情变化□协助患者活动，预防并发症发生□观察患者排便情况□用药及相关治疗指导□心理疏导和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.10时间住院第19-20天（术后第13-14天）住院第21天（出院或转科日）主要诊疗工作□观察康复情况□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□完成出院或转科记录□完成病案首页的填写□通知出院处□通知患者及其家属明天出院重点医嘱长期医嘱：□外科三级护理常规□普食□基础治疗临时医嘱：出院医嘱：□出院带药□按时化疗、放疗□门诊复查、随访主要护理工作□观察患者情况□出院指导□告知拆线后相关注意事项□进行出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名