眩晕诊断与药物治疗.

眩晕诊断和药物治疗眩晕、头晕、前庭疾病新定义•ICVD定义的前庭系统疾患主要范围：•累积迷路的内耳疾病•迷路至脑（脑干、小脑、皮层下结构、前庭皮层）传导通路引发的疾病。传统症状分类•前庭：眩晕•心血管：晕厥感•精神代谢：头昏头晕•神经性：失衡•过分依靠主观感受来确定病源，不确定性较大。诊断误差较大，误诊几率较大•不能规范定义和界定临床症状•应结合病史及床边检查•Neuman-Toker2003；2007；2011ICVD症状分类•眩晕（Vertigo）：（1）自发性眩晕（内在-外在眩晕）（2）诱发性眩晕（位置/头动/视觉/声音）•头晕（Dizziniss）：（1）自发性头晕（2）诱发性头晕（位置/头动/视觉/声音）•体位（postural）：不稳、方向性冲动、平衡性几乎跌倒、平衡性跌倒•前庭视觉（Vestibulo-visual）：外在眩晕、视振荡、视滞后/视倾斜、运动性视模糊•Bisdorffet.al.2009;Staab2013各种症状定义•眩晕：运动错觉。•头晕：空间定向受损。两者均可在前庭或非前庭疾患出现，无论急性或慢性•头动性眩晕/头晕是指在头动过程中产生的。•位置性眩晕/头晕是指头位在空间相对于重力的改变之后诱发的。•前庭视觉症状：前庭病理或视觉-前庭系统相互作用产生的视觉症状，但不指视觉幻觉。•体位症状：维持体位稳定相关的平衡症状，仅在直立体位时发生。但不指体位相对于重力改变而引发的症状。眩晕（Vertigo）•运动错觉：1）旋转性运动错觉；2）线性运动错觉；3）相对于重力的静止性偏斜（tilt）•旋转性和非旋转性：•体位性症状：仅站立或行走时感到摇摆的感觉应称为不稳，为体位性症状。•前庭-视觉症状：内在眩晕感同时伴有外在视觉运动的错觉（Externalvertigooroscillopsia），应称为前庭-视觉症状，属于另一症状类别。头晕（Dizziniss）•没有运动错觉的空间定向损害•与眩晕界定清楚：头晕不包括眩晕，但眩晕和头晕可同时出现；有眩晕并不排斥或排除头晕，眩晕优先于头晕。•头晕不应用于有关涉及意识状态的情况：晕厥前（presyncope），意识模糊（mentalconfusion），脱离现实感（derealization）等情况，除非同时伴有头晕。•头晕不应用于涉及全身或局部无力，或非特异性乏力，疲劳，健康欠佳等的主诉。•头晕不应用来指头昏等情况：不使用头昏（lightheadness）或非特异性头晕（non-specificdizzness）等术语来指头晕。眩晕与头晕新命名•新命名明确区分了眩晕与头晕•眩晕：运动错觉（与实际运动相应的运动感觉不是眩晕）•头晕：空间定向损害（没有运动错觉的空间定向损害）•新命名与美国传统临床分类的重要不同：眩晕不再是头晕的一个亚型；原先的4个类型变成现在新的4种类型，并且重新规范定义了4种类型，以及各种类型的亚型。•自发性眩晕进一步分为内在眩晕和外在眩晕，使用眩晕不加特殊定义时，一般指内在眩晕。内与外的区别在于：外在眩晕与外界视觉运动感觉有关，又归在视觉-前庭症状的类别之内。眩晕与头晕•眩晕与头晕的区别不与前庭病理机制相关：两者均可在前庭或非前庭疾患时出现，无论急性或慢性，纯粹属于现象性描述。•诱发性眩晕/头晕进一步分为头动性和位置性亚类。头动性眩晕/头晕：在头动过程中产生的（头动开始前无眩晕/头晕）。位置性眩晕/头晕：头位相对于重力的空间位置改变后诱发的（达到新头位之后发生的）。•位置性眩晕/头晕分为持续性（≥1分钟）和短暂性/一过性（1分钟）•体位性眩晕/头晕；直立身体姿势由低位到高位时产生的（从坐到站位）。前庭视觉（Vestibulo-visual）症状•前庭病理机制或视觉-前庭相互作用产生的视觉症状。是前庭障碍的常见表现。不包括视觉幻觉等。有以下几种：•外在眩晕：一种视觉环境旋转或滚动的错觉。可发生在任何空间平面，持续性或发作性。•视觉振荡：视觉环境振荡的错觉，来回往返的视环境运动错觉可发生于任何方向。•视滞后：视觉环境落后于头动的错觉，或在头部运动后产生一个短暂漂移的感觉。•视倾斜：视觉环境偏离垂直线的错误知觉，身体直立时症状性静止性视倾斜通常为发作性，非常短暂仅持续数秒或数分钟。但不是SVV倾斜的同义词。•运动诱发的视觉模糊：头动过程中或头动之后的瞬间视力（视敏度）减退或降低，是动态视敏度的损害。视振荡（Oscillation）•视觉环境振荡的错觉，来回往返的视环境运动错觉可发生于任何方向。应与身体运动感觉区别，说明是因头动发生的，还是在静止时发生的。视振荡可由前庭-眼动系统或视觉-眼动系统诱发。这里指的是前庭-眼动系统诱发的（头动性）而不是视-眼动系统诱发的（非头动性）。这与视-眼动系统不稳，如过多的扫视性侵扰造成的扫视性视振荡不同。扫视性视振荡（Macro-saccadicOscillation，非头动性）•皮层-皮层下随意性扫视环路：脑干反射性扫视环路完好，发射性扫视指标可正常。皮层-皮层下的随意性扫视环路完好时才能有效抑制脑干反射性扫视环路，从而抑制过多的反射性扫视眼动。•随意性扫视的抑制性通路•皮层眼动中枢---底节环路----上丘----脑干反射性扫视中枢（PPRF，riMLF）：兴奋中止细胞/抑制脉冲细胞。体位症状（postitualsymptom）•维持体位稳定的相关平衡症状，仅有直立体位时发生，如坐位、站位、行走时。但不指体位相对于重力改变而引发的症状（如突然站起时的Orthostatic变化）。有以下几种亚型：平衡不稳•不稳（unsteadiness）：直立体位（坐位/站位/行走）时的不稳感觉，没有任何方向性。而非含糊用语”disequilibrium”or“imbalance”（不平衡）。不稳可因扶住了稳定物体增加稳定性。如不能，则应考虑属于眩晕或头晕症状范畴。•方向性冲动（directionalpulsion）：不稳，有方向性倾斜时，应用方向性冲动，并注明具体方向。如身体向右侧侧方倾斜。方向性冲动是指直立体位不稳的感觉，但有向某个方向倾斜或跌倒的倾向性（左右或前后）•平衡相关性几乎跌倒：即将跌倒（并未完全跌倒）的感觉，如需要扶住墙或伸直手臂，与强烈不稳，方向性冲动或其他前庭症状相关。•平衡性跌倒：与强烈不稳，方向性冲动或其他前庭症状相关的完全性跌倒。前庭综合征（VestibularSyndromes）•位置性前庭综合征（PositionalVestibularSyndromes,PVS）：BPPV,CPPV•急性前庭综合征（AcuteVestibularSyndromes,AVS）：前庭神经炎；中风；MS•发作性前庭综合征（EpisodicVestibularSyndromes,EVS）：VM;MD;VP;VA-TIA;EFA;MS•慢性前庭综合征（ChronicVestibularSyndromes,CVS）：BVL;变性性疾病；CSD;主要病因•前庭性•非前庭性：精神性眩晕；恐动性眩晕；心源性眩晕；循环系统疾病；颈性眩晕•眼源性眩晕前庭病变•外周前庭病变：急性单侧迷路卒中；良性阵发性位置性眩晕；梅尼埃病；双侧前庭病变；听神经瘤；急慢性中耳炎；耳石器功能障碍；外淋巴瘘；突聋伴眩晕。•中枢病变：中风后眩晕；血管性脑病；前庭型偏头痛；椎基底动脉供血不足；前庭阵发症；弥散性脑炎；帕金森综合症；前庭型癫痫。•混合性前庭/中枢病变：老年性眩晕；有前庭器官参与的血管性眩晕；药物性眩晕；外伤后眩晕。四问法问诊•眩晕类型•时间特点•伴随症状•诱发因素1、眩晕类型•区分有无方向性•外周前庭病变：旋转性、电梯失重样、向一侧倾斜行走。•中枢前庭病变：晃动不稳，方向不确定的一侧倾斜行走，常有步态不稳和全身失控感。•非前庭病变：眼前黑懵，腿无力，昏沉感，重影。•方向感越强，眩晕程度越重就越表示是外周性的。•有时很难区分中枢-前庭还是非前庭性病变。2、发作时间特点•总病程？发作频率？持续时间？逐渐出现还是突然出现？发作过程中逐渐加重还是逐渐减轻？在某个时间段更容易出现吗？•外周性眩晕：持续时间从数秒到数天，常突然发生，逐渐减轻。•中枢-前庭病变：缓慢发生，有逐渐加重趋势。2、外周病变发作时间特点•一分钟：良性阵发性位置性眩晕(耳石症)•5分钟~72小时：偏头痛(5次以上发作）•20分钟~数小时：梅尼埃病（2次以上发作）•数天~数周：前庭神经元炎，急性迷路中毒或外伤，迷路卒中耳石症问诊要点•是否在晨起起床时或床上翻身时发作？•发作时间是否少于1分钟？梅尼埃病的诊断标准•发作性旋转性眩晕2次以上，持续20min至数小时。•波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。梅尼埃病的诊断标准•伴有耳鸣和（或）耳涨满感。•排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位病变。前庭型偏头痛•美国偏头痛发病率14%，女性17%•50%的偏头痛有眩晕症状•德国1%的人有前庭型偏头痛•30%的前庭型偏头痛没有头痛症状•眩晕发作5次以上，时间5分钟～72小时•符合偏头痛诊断标准前庭型偏头痛•视觉刺激和声刺激可诱发•必须停止正在进行的工作•诱因部分与梅尼埃病类似，如紧张劳累、情绪波动、失眠等。偏头痛更多•食物如酒精、咖啡、茶、烟、可乐、雪碧、味精、熏制的肉类。梅尼埃病与偏头痛•时间特点不完全一样•有听力下降者首先诊断梅尼埃病•常有患者既有梅尼埃病又有偏头痛3、伴随症状•伴意识障碍、其它颅神经症状及头痛：神经内科•伴胸闷、心痛：心内科•伴青光眼、复视、斜视、视力异常：眼科•伴有耳部症状和/或强烈植物神经反应（恶心、呕吐、冷汗、面色苍白）多肯定为外周前庭病变：耳科诱发因素•提问：有没有什么特定的时间，情况或运动能够诱发眩晕？•分析：•在起卧时的头部转动；乘汽车-火车；身体疲劳；登高；恐惧/压力情况下都可能诱发相应类型的眩晕。特殊病例•患者男性，50岁•反复眩晕4~5年，发作时视物旋转，伴恶心、呕吐、胃肠刺激症状（想大便）。每次持续时间2～3小时。每次发作前频繁打嗝。其他问题•眩晕前有预兆吗？工作中和家庭里有压力吗？饮酒或吸毒吗？您吃什么药？•全身疾病；外伤；噪声；生活压力常常与眩晕发生有关。•可引起眩晕的药物：洋地黄类药物；抗癫痫药物；镇静剂；氨基糖甙类抗生素及个别降压药。门诊常用检查•Romberg站立试验•Unterberg踏步试验•在黑暗中行走•指鼻试验。Romberg站立试验•在安静暗室里，患者双臂水平抬起，双脚紧贴在一起平行站立1~3分钟，然后闭眼。患者可能向左右、前后晃动，可反映其站立能力和前庭系统的功能。•用平衡仪可量化这种检查，患者站在测试平台上，可记录患者重心变化。1、Romberg站立试验•外周前庭功能急性障碍时，有明显的方向性，明显偏向患侧。•中枢病变则倾斜方向不固定。患者把头转向患侧，会发生改变（如迷路卒中）：向后倾斜。中枢病变时转头不受影响•两只脚前后站立时，难度增加，成为强化Romberg试验或Tandem-Romberg站立试验2、Unterberg踏步试验•患者双臂水平抬起，闭眼，1~3分钟内原地踏50~80步。膝盖明显上抬。身旁要有辅助人员，防止摔倒。•正常人很少位移，转动轻微。正常值左偏400~右偏600之间（左右利手），向前1米。外周前庭病变偏移明显较大。向后偏移提示大脑或小脑病变。•用CCG(Craniocorpography)或超声可显示这种移位。3、在黑暗中行走•让患者站在距离医生大约5米左右，闭眼走向医生。让患者象走钢丝绳一样，尽量前后脚走直线。这个动作重复2~3次。•结果：如果双侧前庭张力不一样，患者总是会偏向患侧。4、指鼻试验•患者闭眼，将手臂伸展开，用食指尖指鼻。这项检查应顺畅重复多次。•结果：总是偏向一侧，提示迷路病变。锯齿状-有目的或无目的，提示中枢病变。专科检查•眼震检查•冷热水试验•头脉冲摆动检查生理性眼震与病理性眼震•没有诱发刺激产生的自发性眼震肯定是病理性的。生理性眼震病理性眼震视