第九讲医疗保险卫生经济学

第九讲医疗保险一、风险与保险（一）风险1、风险的定义风险是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期后果估计中较为不利的一面。在现实生活中，受各种不确定因素的影响，人们的活动存在着各种各样的风险，诸如各种自然灾害、意外事故、人的疾病、死亡等。2、风险的特点（1）客观性：总体上讲，风险存在并必然发生（2）损失性：一旦发生，损失严重，个人或家庭、单位难以承受（3）不确定性：什么时候发生，发生在谁身上，严重程度不确定（二）疾病风险指疾病发生及其所造成损失的不确定性（1）疾病风险危害的是人，而不是财产物资（2）疾病发生有较大的随机性及不可预知、不可避免性（3）造成疾病风险的原因的多样性（自然、生物、环境、心理等）（4）与其他风险相联系（5）不一定能用经济补偿健康损失（6）疾病损失的外延性与疾病风险作斗争（1）公共预防措施（2）医疗保险制度健康不仅是无病或不生病，而且是指人的身体、心理和社会适应方面的完好状态（三）保险保险（insurance）就是对风险所造成的意外损失的一种经济补偿制度或办法。通过保险的方式，可以把风险转移给保险机构，由保险机构来承担风险损失。（1）是对自然灾害、意外事故所造成的损失进行经济补偿的一种方法和措施（2）是一种契约行为（3）是共济互助，分担风险1.保险的起源与发展风险的存在是保险产生的前提：其历史背景及条件是社会生产力的发展，社会化程度提高，分工细，有人将之作为专门的事业来经营，逐步发展成各种的保险行业。如：海上保险、财产保险、意外保险、人身保险、货运保险等。2.保险的分类：（1）按保险经营性质社会保险与商业性保险（2）按保险实施形式强制保险与自愿保险（3）按保险业务范围财产保险、人身保险、责任保险等，各种具体的保险的险种：农业、工程……等3.保险的功能和作用（1）经济保障的功能保险的本质功能－－补偿经济损失（2）分配的功能被保险人之间国民收入的再分配（3）集聚和融通资金的功能未动用的保险基金用于支持基金建设，发展生产（4）社会功能保险为企业和个人提供安全保障，为国民基金的正常运转创造良好的社会环境二、医疗保险概述（一）医疗保险的概念1.医疗保险Medicalinsurance医疗保险是保险的一种，是补偿因疾病而带来的经济损失的一种保险。社会医疗保险和商业性医疗保险2.健康保险Healthinsurance不仅包括疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡等也给以经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等医疗保险的意义及作用（1）防治疾病，维护健康（2）互助共济，分担风险（3）安定团结，发展生产（二）社会医疗保险是指社会劳动者乃至全体公民因疾病需要治疗时，根据有关法律的规定从国家或社会获得应有的医疗服务，对因疾病造成的经济损失及医疗费用给予可能的补偿，以恢复和保障社会劳动者或公民身体健康的一种社会保险制度。社会医疗保险的性质1.福利性当生病时，医疗费用得到不同程度的减免，不与劳动者的贡献、收入、交纳保险金的多少相联系，是按需分配（不是按劳分配）2.公益性关系到全体劳动者，共同受益，费用由国家、单位、个人三方负担3.普遍性4.互济性5.强制性6.经济性（补偿性、储蓄性）（三）商业医疗保险是指把医疗保险当作商品，公民根据自愿买卖和等价交换的原则进行买卖的一种保险模式。1.自由买卖的原则2.多投多保，少投少保3.契约行为（四）医疗保险的模式1.国家医疗保险（英国、澳大利亚等）2.社会医疗保险（德国、法国等）3.储蓄医疗保险（新加坡）4.私人（私营）医疗保险（美国）三、医疗保险的需求与供给（一）医疗保险的需求医疗保险需求是指在特定时间内特定价格水平（医疗保险金）上消费者愿意并且能够买的医疗保险的数量。必须具备两个基本条件：①消费者必须有购买医疗保险的欲望；②消费者必须具有购买医疗保险的能力。医疗保险需求的经济理论消费者行为理论：1.消费者追求效用极大化：（l）自我保险，即不购买保险（2）购买医疗保险2.财富所带给消费者的效用服从边际效用递减法则医疗保险费1、纯保险金：预期医疗支出2、额外费用：执行保险政策时所发生的管理费用和其他相关费用3、最高保险费：当期望效用不大于确定效用时，人们愿意支付的保险费的最大金额医疗保险需求的影响因素医疗保险需求的数量主要取决于人们是否能够接受纯保险费以外的附加费以及接受的最高水平如何。对医疗保险需求的影响因素分析也主要从分析纯保险以外的附加费的影响因素入手。1.疾病发生率2．疾病损失的幅度3．保险的价格4.消费者避险心态5．消费者的收入6．其他（二）医疗保险的供给医疗保险供给是指在特定时间范围内，特定保险价格条件下，保险机构（公司）愿意并且能够提供的保险产品数量。①医疗保险供给方应具有提供医疗保险服务的愿望；②必须具备一定的提供医疗保险服务的能力。医疗保险供给理论在市场经济条件下，商业性医疗保险供给者的行为与其他产品供给者行为是一致的，其目标都是追求利润的最大化。供给者的利润是总收入与总成本的差额，而总收入取决于产品销售量和产品价格，总成本取决于生产要素雇佣量和要素价格，因此供给者的经济行为就是在各种限制条件下为追求利润最大化而采取的行动。医疗保险供给行为的影响因素（1）保险价格（2）保险成本（3）承保能力（4）保险业的信誉程度（5）供给的难易程度（三）医疗保险供给与需求的均衡1、医疗保险供给与需求的均衡2、医疗保险供给大于需求3、医疗保险供给小于需求（四）医疗保险市场存在的问题1.逆向选择（adverseselection）医疗保险公司的信息是不完全的，消费者个人比保险公司更了解自己的病伤风险。由于信息不完全，保险公司只能根据平均预期损失和平均风险计算保险费。那些高风险消费者就会比低风险者更愿意购买和参加医疗保险。人们将这样的现象称为“逆向选择”。2.风险选择(riskselection)保险公司为了获取更大的利润，都尽可能吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将老年人、残疾人、低收入等排除在他们的保险范围之外，将这部分高风险、高成本的人群转嫁给社会。致使保险的公平性降低。3.道德危害（moralhazard）由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，所以消费者的医疗服务需求量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为称为“道德损害”。�病人：不注意健康、过度消费�医生：诱导需求、过度服务�保险工作人员：管理失职道德损害的后果�一方面有“道德损害”的情况下，“过多”的医疗服务被消费掉。�另一方面“道德损害”还会减少消费者对医疗保险的需求。因为道德损害行为使消费者医疗服务需求量增加，这将导致保险费的增加。而保险费的增加有可能超过低风险人群所愿意支付的保险费的水平，从而导致对保险需求量的下降。四、医疗保险费用分担和偿付（一）医疗保险费用分担医疗保险费用分担，就是指医疗保险费用由被保险人和保险人共同分担。实施医疗保险费用分担的目的：主要是为了防止被保险人在免费情况下的“道德损害”，增强被保险人的费用意识，控制医疗费用的过快增长。1.扣除保险是指被保险人在就医时先自付一笔固定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。应用于每一医疗服务单位，如阑尾切除术。累积性的，如被保人一年内门诊服务支付费用累积达到100元，保险公司就承担100元以外的就诊费用（1）可以降低管理成本（2）可以控制被保险人可能出现的浪费行为（3）可以在降低保险金的同时，对大笔医疗费用风险起到分担的作用扣除保险可能存在的问题合理确定自付的医疗费用水平是关键低收入者承担更大的经济负担，限制了其对医疗服务的利用费用超过起付线后出现过度医疗服务利用2.共付保险共付保险（co-insurance），又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，优点：在降低医疗服务价格的同时，仍能促使被保险人去寻求较便宜的医疗服务，有利于控制服务的成本，但其有效程度取决于共付率的高低及医疗服务需求价格弹性。缺点：共付率过高，对被保险人的制约作用不利于对费用的控制；共付率过低，又能超越被保险人的经济承受能力，抑制正常的医疗服务利用。不同人群和不同收入状况采用同一比也存在一定的不公平性。3.限额保险限额保险（maximumsorceiling）是与扣除保险相反的一种医疗保险费用分担方式。是指保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额（封顶线），保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。限额保险只能是在社会经济发展水平较低，各方承受力有限的情况下采用的一种医疗保险模式。因为这种模式是把大额医疗费用开支排除在医疗保险范围之外，有违医疗保险的本质，所以，若因条件限制只能实施限额保险的话，还需考虑通过建立其他保障形式，对少数大病患者适当给予保障。4.混合保险是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用，以便利用各种分担方式的长处，弥补各种分担方式的短处。（二）医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方（即医院）支付医疗费用的行为。医疗保险费用偿付是医疗保险最重要的职能之一，医疗保险分担和抵御风险的功能正是通过医疗保险费用的偿付来实现的。1.后付制（Post-Payment）：主要指按服务项目付费制2.预付制（Pre-Payment）：包括按人头付费、总额预算制、按病种付费、按服务单元付费等。按服务项目付费制（feeforservice，FFS）：这是医疗保险最传统，也是运用最广泛的一种费用偿付方式，指病人在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品、护理等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者支付费用。优点：1.操作简单直观，适用范围广2.能调动医务人员工作积极性，有利于医学科技进步3.鼓励提供全而优质服务，容易令参保人员满意4.经办机构易于获得大量医疗服务利用与费用支出信息缺点：1.容易出现提供过度的医疗服务，医疗费用难以控制2.需要逐项审核给付，管理成本较高3.医疗服务价格难以科学准确的确定4.容易倾向于发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见多发病的防治土作按人头付费制（Capitation）是指保险机构根据医院提供服务的被保险人的人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。优点：1.从经济上刺激医疗服务提供方通过降低成本来扩大收益2.鼓励医疗资源流向预防服务3.促进对低成本治疗措施的使用4.简化医疗保险费用的审核与结算，降低管理成本5.有利于预测和控制卫生总费用缺点：1.定点后，约定期内不能“自由择优就诊”，不利于服务之间的竟争。2.诱使医疗服务提供方选择低风险人群，推委重症病人3.可能导致减少应提供的服务，降低医疗质量4．可能增加投诉，由此监控成本加大5.如定额降低，加上物价指数、疾病谱变化等不可控因素增加而超支的风险，将向服务提供方转移总额预算制（globalbudget）是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。在总额预算制下，医院预算额度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。合理确定预算是实施这一偿付方式的关键优点：1.控制费用最为可靠，有效避免基金风险2.鼓励医疗服务提供方降低经营成本，有效利用卫生资源3．对保险机构和医疗机构均可简化结算手续，降低管理成本缺点：1.合理确定预算额度比较困难2.诱导医疗机构不合理减少医疗服务的提供、降低服务质量3．弱化市场作用，医疗服务提供者缺乏工作积极性按病种付费制（diagnosisrelatedgroups，DRGs）根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。在DRGS下，医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务量和每个病人的实际费用无关。优点：1.鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平，