麻醉中的危象及处理

江苏沭阳县第二人民医院徐顺才手术室内严重高血压手术室内严重低血压手术室内严重低氧严重喉痉挛空气/气体栓塞误吸哮喘持续状态肺水肿①低血容量②静脉梗阻致回流不畅③张力性气胸等原因致胸内压升高④过敏反应⑤栓子脱落⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常⑦全身脓毒败血症等①监测有误②麻醉过深③高位区域阻滞④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）术前存在心脏疾病或心律失常多发伤脓毒败血症良性肿瘤综合征（缓激肽）监测有误张力性气胸脱水、低血容量心衰气体栓塞、脂肪栓塞及骨水泥反应药物反应高位中枢神经阴滞过敏反应对因处理，充分供氧、保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压更重要对症处理：减浅麻醉深度、加快输液输血、血管收缩药或正性肌力药、纠正酸中毒进一步检查以明确诊断①先兆子痫②颅内压增高③甲状腺危象④嗜铬细胞瘤等①麻醉或镇痛深度不够②监测错误③低氧或高碳酸血症早期④用药失误术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）主动脉手术；妊娠高血压药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯胺酮；麦角新碱家族性多发性内分泌肿瘤（Ⅱ型）综合征病史，甲状腺髓质癌，Conn`s综合征急性颅脑外伤低氧或高碳酸血症麻醉过浅、镇痛不足监测错误、药物反应先兆子痫应激反应甲状腺危象、嗜铬细胞瘤对因处理，如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应，那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死对症处理：加深麻醉、充分镇痛，给予扩血管药、α受体与β受体阻滞药进一步检查明确诊断混合气体中氧含量低①流量计显示有误②第二气体效应③供氧故障④麻醉机故障通气失败①通气受限或昏迷状态②呼吸肌麻痹，但IPPV不足③呼吸回路断开④气管导管位置有误⑤气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻⑥气道阻力增加⑦功能余气量减少分流①肺不张②呼吸道分泌物增多③低氧性肺血管收缩反应减弱④CCF伴有肺水肿⑤胃内容物误吸⑥原有病理基础氧供减少①全身低灌注②拴塞③局部问题氧耗增加①脓毒败血症②恶性高热功能余气量减少，导致氧储备减少诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道难度喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种危险不易发现先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）慢性肺部疾病镰状细胞性贫血高铁血红蛋白血症FiO2、通气测量有误、误吸/气道分泌物张力性气胸低血容量、心衰空气或气体栓塞脂肪栓塞或骨水泥反应恶性高热过敏反应对因处理，充分供氧、保证器官灌注和氧合对症处理：暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分；手控呼吸，给予100%纯氧，开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张；维持呼吸与循环稳定进一步检查以明确诊断原因分析声带闭合引起的急性声门闭合，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引危险因素巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下手术刺激强度大：扩肛，颈部扩张术，脓肿切开引流污染气道拔管甲状腺手术低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）Multiplecrown（吸入异物）支气管痉挛喉损伤/气道水肿再次发生喉神经损伤气管软化吸入异物会厌炎或假膜性喉炎去除诱发喉痉挛的刺激因素，充分供氧、保证器官灌注和氧合，检查气道，确保气道无梗阻及潜在刺激物对症处理：面罩加压给氧，维持CPAP，加深麻醉，如未改善则予琥珀胆碱进一步检查以明确诊断状态：静脉气体在右室内形成气体阀门，阻塞肺毛细血管。表现：ETCO2↓，SaO2↓，脉搏消失，心脏电机械分离，CVP先↓后↑患者：自主呼吸；卵圆孔未闭麻醉：低血容量；一切开放血管位置；操作点高于心脏；加压输液骨科：多发伤；长骨手术，尤其是髓内钉固定时；骨盆手术普通外科：腹腔镜手术；子宫切除术；颈部手术；血管手术耳鼻喉科：中耳手术神经外科：坐位时的后颅凹手术有危险的病人，ETCO2骤降或消失，SaO2↓清醒病人诉剧烈胸痛HR可增快CO减少和PVR升高，引起CVP突然上升可闻及典型隆隆样杂音多普勒超声虽极为敏感，但由于不易获得，因此往往不能作为诊断工具可发生心脏电机械分离。ECG显示急性心肌缺血，即ST段压低1mm去除拴塞来源，冲洗伤口，压迫回流静脉，防止气体/空气继续进入循环充分供氧，维持呼吸与循环稳定；左侧卧头低位，将手术部分放低至低于心脏水平；抽吸CVP导管如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低，SaO2下降临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸性（吸出物为阴性不能排除误吸可能）胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶为著（但急性期不多见）应与肺水肿、栓塞、ARDS进行鉴别饱胃已知返流胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）近期外伤围术期使用阿片类药物糖尿病典型麻醉后气道预防为主；一旦发生，尽可能减少进一步误吸；保证气道通畅；吸引，胃肠减压；充分供氧，考虑CPAP；高危病人避免使用全身麻醉如果患者处于清醒或半清醒状态，吸净口腔及鼻咽腔，将患者置于修正位如果患者意识不清但仍有自主呼吸，可按压环状软骨；如果患者意识消失，呼吸停止，则应立即插管，开始机械通气进一步检查以明确诊断哮喘病史，尤其是有既往有急性发作史，和/或全身类固醇依赖患者并发呼吸道感染气管导管刺激隆突气道压升高，二氧化碳波形呼气相延长主气管及双肺高度膨胀并共鸣，或伴有呼气相哮鸣音严重支气管痉挛须作为一个待排除诊断。用带刻度的弹性橡胶探条听诊气管导管，排除导管阻塞呼吸回路阻塞气管导管打折或套囊疝形成支气管插管/导管移位气道异物过敏反应气胸预防为主；一旦发生，去除诱因，纯氧吸入，舒喘灵250ug，iv或吸入喷雾2.5mg；氨茶碱250mg，缓慢iv；氢化可的松200mg，iv加深麻醉，提高吸入麻醉药深度进一步检查以明确诊断心梗或既往心脏病史药物或毒素作用误吸、既往肺部疾病或感染营养不良急性脑损伤或颅内病变严重喉痉挛或气道梗阻严重高血压，左心衰，冠脉狭窄侧卧位、淋巴回流不畅快速膨肺、肺切除术后临床气喘，粉红色泡沫样痰，劈啪声，三连律，颈静脉压升高，肝脏充血监测心率↑，呼吸频率↑，SaO2↓,气道压↑，CVP↑，PCWP↑胸片肺底阴影；ECG：右心劳损证据，心梗证据哮喘心肌梗塞ARDS药物反应误吸纯氧吸入，变换体位，降低PCWP；给予阿片类药物，利尿药，扩血管药清醒自主呼吸患者，坐起，减轻肺血管负荷，增加FRC，考虑使用CPAP麻醉插管患者，头高15度，IPPV与PEEP结合，减轻肺不张，增加FRC加强监测，进一步检查以明确诊断