第2讲肺功能测定结果的判断及其临

国家级继续医学教育项目《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之二――肺功能测定结果的判断及其临床意义肺功能测定结果的判断及其临床意义蔡映云一、肺功能测定结果的分析和临床意义1．判断肺功能测定指标是否异常肺功能指标的正常值受到年龄、性别和身高等因素的影响，此外又与人种、民族、职业、营养和生活环境有关。不同仪器测得值也有差异因此各实验室最好使用适合于本地区人群的，使用本实验室仪器的正常值。如本实验室无正常值，也可参考我国各大区报告的正常值。2．通气功能障碍的分型通气功能障碍可分为阻塞性、限制性和混合性，三种类型的肺功能改变见表3。阻塞性见于COPD和支气管哮喘等，限制性见于胸廓畸形、胸膜肥厚和弥漫性肺间质纤维化等。混合性通气功能障碍者同时存在阻塞和限制性病变，如支气管内膜结核引起气道狭窄同时伴有结核性胸膜炎胸膜肥厚，或见于石棉肺合并慢性支气管炎肺气肿。表3通气功能障碍的肺功能变化阻塞型限制型混合型肺容量VCN或↓↓↓FRC↑↓不一TLCN或↑↓不一RV/TLC↑N或↑不一通气FVCN或↓↓↓FEV1↓↓↓FEV1/FVC↓N或↑↓MMEF↓↓↓MVV↓↓↓↑增高↓降低N正常气速指数对于鉴别阻塞性或限制性通气功能障碍有一定帮助，气速指数1为阻塞性，1为限制性。气速指数＝最大通气量的实测值/预计值÷肺活量实测值/预计值3．换气功能障碍的原因通气/血流比例失调是换气功能障碍的常见原因，由于通气或血液分布不均匀，引起肺泡水平上通气过度或肺血流过多，造成死腔通气增高或静脉血掺杂。而静脉血分流则是肺血流过多的极端表现，见于肺血流经过没有通气的肺泡，如肺不张即是典型。弥散功能障碍也是换气功能障碍的一个原因。4．气道阻塞性改变的可逆性一般做支气管扩张试验，先测基础FEV1或峰流速（PEF），然后，吸入支国家级继续医学教育项目《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之二――肺功能测定结果的判断及其临床意义氧管解痉剂，15分钟后重复测定FEV1或PEF。改善率=(吸药后值-吸药前值)÷1/2（吸药前值+吸药后值）×100%改善率≥15%为支气管扩张试验阳性。支气管暑喘患者气道阻塞的可逆性比较明显，因此改善率往往≥15%，COPD患者气疲乏阻塞的可逆性较差，支气管扩张试验阳性率较低。5．肺功能测定的临床意义（1）协助诊断和鉴别诊断肺功能测定是生理功能检查，不能显示病理解剖的改变。但有时能提供对诊断和鉴别诊断有用的资料。如阻塞性肺气肿患者的RV、TLC和RV/TLC增高，FEV1/FVC和FEV1降低，气体分布不匀和弥散功能减退等。支气管哮喘与阻塞性肺气肿相比。前者在肺功能上有以下几点可供鉴别诊断之用，①气道阻塞的可逆性较大；②肺功能昼夜波动比较明显；③气道高反应性明显；④弥散功能正常。（2）指导临床治疗和考核疗效支气管哮喘患者吸入支气管解痉剂后FEV1的变化可有助于药物的选择。Ⅱ期结节病患者口服肾上腺皮质激素有效者，肺活量增加，弥散功能和气体分布可改善，PaO2提高。（3）估计预后肺功能能状况和动脉血气改变是影响慢性呼吸系统疾病患者预后的重要因素。以COPD为例，FEV1是影响COPD预后的最主要的独立因素，FEV1越低，或下降速度越快，生存期越短。（4）外科手术安全性的评估肺功能测定对于确定手术方式、范围、麻醉方式和术后监测的必要性以及预估手术后并发症和术后活动能力都有一定帮助。如胸外科病人术前可作肺容量和通气功能测定进行筛选试验。肺功能不全者则进一步作分侧肺功能。必要时作运动试验或一侧肺动脉闭塞试验。（5）危重病人的肺功能监测对于危重抢救病人尤其是机械通气的患者进行床旁肺功能监测，可以及时发现病情变化，指导治疗方案的制定和修改并有助于机械呼吸参数的调节、如潮气量、呼吸频率和吸入气氧浓度的设置，判断能否撤离呼吸机等。二、动脉血气分析结果的分析和临床意义1．低氧血症低氧血症是指PaO2低于正常。根据PaO2的高低，将低氧血症分度，PaO260～80mmHg为轻度低氧血症，40～59mmHg为中度低氧血症，40mmHg为重度低氧血症。低氧血症的原因有吸入气氧分压太低，肺泡通气不足，机体耗氧量增高，弥散障碍、通气/血流比例失调和静脉血分流等。肺泡通气不足引起低氧血症的同时伴有高碳酸血症。2．高碳酸血症高碳酸血症是指PaCO2高于正常。高碳酸血症由于肺泡通气不足所引起，可以是继发性的，即作为代谢性碱中毒的代偿。也可以是原发性的，即呼吸性国家级继续医学教育项目《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之二――肺功能测定结果的判断及其临床意义酸中毒。在呼吸空气的情况下，高碳酸血症伴有低氧血症。呼吸性酸中毒见于各种疾病引起的通气动力不足或通气负荷过大所造成的肺泡低通气。3．低碳酸血症低碳酸血症指PaCO2低于正常。低碳酸血症由肺泡通气过度所致。可以是代谢性酸中毒的代偿，也可以是原发性的，即呼吸性碱中毒。后者见于发热、弥漫性肺间质纤维化、左心衰竭、癔病和中枢神经系统疾患等。4．呼吸衰竭患者的动脉血气改变呼吸衰竭是指由于呼吸功能严重障碍所引起的低氧血症伴有或不伴有CO2潴留。呼吸衰竭的诊断一般以在海平面呼吸空气时PaO260mmHg和/或PaCO250mmHg为标准。根据病理生理来看，呼吸衰竭可分为通气功能衰竭，换气功能衰竭和混合型呼吸衰竭，其动脉血气分析的变化见表4。表4呼吸衰竭的动脉血气改变PaO2PaCO2A-aDO2通气功能衰竭↓↑N换气功能衰竭↓N或↓↑混合型呼吸衰竭↓↓↑↑5．酸碱紊乱的动脉血气改变酸碱紊乱应根据病史、动脉血气分析、血和尿电解质等资料综合分析判断。单纯性酸碱紊乱的动脉血气改变见表5。表5单纯性酸碱紊乱的动脉血气改变PHPaCO2HCO3-BE代谢性酸中毒未代偿↓N↓↓完全代偿N↓↓↓代谢性酸中毒未代偿↑N↑↑完全代偿N↑↑↑呼吸性酸中毒未代偿↓↑N稍↑N完全代偿N↑↑↑呼吸性酸中毒未代偿↑↓N稍↓N完全代偿N↓↓↓如果在病史中存在不止一种酸碱紊乱的病因，应当考虑复合性酸碱紊乱的可能性。可通过酸碱紊乱代偿公式判断继发性变化究竟在代偿范围还是超过了代偿范围。此外根据血清电解质计算阴离子隙（AG）对于复合型酸碱紊乱的诊断也有帮助。