10、意外伤害保险理赔实务

1意外伤害保险理赔实务目录第一部分一般赔案处理............................1第一节接受报案.............................1第二节初审...............................5第三节现场查勘（调查）.....................8第四节确定保险责任........................11第五节立案...............................13第六节核定给付............................15第七节赔款理算............................18第八节缮制赔款计算书......................23第九节核赔..............................24第十节结案处理............................27第十一节理赔案卷管理......................28第二部分专项赔案处理..........................29第一节拒赔案件............................29第二节预付案件............................30第三节有道德危险的疑难案件................31第四节注销案件............................33第五节诉讼仲裁案件........................34第三部分意外伤害保险案例......................351中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险理赔实务第一部分一般赔案处理第一节接受报案依据“三个中心”建设的要求，95518保险服务专线电话（以下简称“95518”）为接受报案的中心，客户报案或公司员工帮助客户报案，均通过95518进行。一、报案记录95518专线接线员接到报案时：（一）询问案情主要询问：报案人情况——报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系等；保险情况——保单号码、险种名称、被保险人姓名等；出险情况——出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取措施、就诊医院、病案号等。报案记录应注意准确记录报案时间，为今后判断是否延迟报案而增加理赔查勘费用。对于应保留现场的案件，应通知报案人员采取相应的保护措施，并在《报案登记簿》中注明，同时要求报案人员签字予以确认。2按95518报案画面项目登入有关内容，明确处理方式。同时将报案信息通过计算机系统传至意外险业务系统，生成报案编号。（二）出险人身份确认根据报案情况，通过业务查询系统，对出险人身份进行确认，根据查询结果分作下述处理：1.未查到与出险人相关的任何保险合同的，应尽快通知报案人，告知该出险人未在本公司参加任何保险，并将该报案信息置为“撤消报案”状态（短期保单及批量录入保单除外）。2.因报案人提供的出险人身份资料不详，出现多人重名现象，无法确认出险人身份的，应尽快通知报案人补充提供出险人的身份资料，以确认出险人身份及其持有的保险合同；或在申请人提供理赔申请资料时一并补充，进一步进行出险人身份确认。3.报案人仅提供了出险人持有的部分保险单号，但经过查询后，发现该出险人持有但尚未报案的、保险公司应承担保险责任的有效合同时，应尽快联系报案人，告知上述情况，并通知备齐保险合同及相关资料，办理下一步的立案手续。（三）查询承保、理赔信息根据报案情况，尽快查抄保险单和批单，为理赔申请的后续处理提供资料及依据。同时，还必须核实交费记录。抄单内容应包括：保险单号、险种名称、保险期间、被保险人3姓名、性别、出生日期、投保人姓名、受益人姓名、保险金额、特别约定抄单完毕，应在抄单底上注明抄单日期、加盖私章，并经复核人员复核签章。（四）核对保险单信息尽快对客户提供的保单信息与计算机中记录的保单信息进行核对，查验出险时间是否在保险期限以内、被保险人名称是否相符、出险原因是否属于保险责任范围等情况。对于明显不属于保险责任的情况，应向客户明确说明，并耐心细致地做好解释工作。同时在95518报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由，并将其信息提交业务处理中心，以便归档管理，同时将有关情况通知承保公司（详见“拒赔案件”处理办法）。对属于保险责任范围内的事故和不能明确确定拒赔的案件，应立即调度查勘（调查）人员赶赴现场，同时通知查勘人员进一步了解有关情况。（五）调度查勘（调查）人员依据出险报案信息，迅速通知、调度查勘（调查）人员进行现场查勘，并打印《意外伤害保险报案记录（代抄单）》传真给查勘（调查）人员或通过计算机网络将信息传递给查勘（调查）人员，由其打印《意外伤害保险报案记录（代抄单）》；同时将报案信息通知承保公司有关人员，以便其决定是否参加现场查勘工作。承保公司接到报案时，在授权权限内，具体操作要求同4上，但必须将报案信息直接录入“意外险业务系统”，自动生成报案编号，同时在10分钟内转报95518，并告知报案编号，否则，该案不能立案。二、重大案件应急措施重大案件是指后果严重、社会影响大、舆论关注等的案件。包括共同灾难案件、高额案件。共同灾难案件限定在同一事故中被保险人伤、亡5人以上案件，主要有爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、中毒、海难、恶性交通事故等；重大案件是指预计赔付金额超过50万元的案件。此类案件需立即展开调查，接案人员应立即通知主管及调查人员展开调查。对同一出险事故报案，仅生成一个报案号。三、填写《保险金给付通知书》对于索赔申请人直接报案的，应及时指导其填写《保险金给付通知书》，填写《保险金给付通知书》注意事项：1.同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制《保险金给付通知书》；2.被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；53.被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。如属于委托他人领取，受托人还需提供《授权委托书》。4.申请人应在《保险金给付通知书》上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。第二节初审一、审核出险时保险合同是否有效初审人员根据保险合同、交费凭证、《意外伤害险报案记录（代抄单）》及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：首先，根据保险合同及《保险金给付通知书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。经有效认定的保险合同，初审人员分作下述处理：对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。对于出险时效力终止的保险合同，应做出初审意见，同时记录初审人员及初审时间。二、审核出险事故的性质6初审人员根据保险合同及《保险金给付通知书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款约定的情形之一。经出险事故性质认定的保险合同，初审人员分作下述处理：对于出险事故在保险责任范围内的，应进一步审核索赔申请人所提供的证明材料是否完整、有效；对于出险事故不在保险责任范围内的，应作出初审意见，同时记录初审人员及初审时间。三、审核事故证明材料首先，初审人员根据《保险金给付通知书》及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等；其次，检查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效；第四，如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。经事故证明材料审核的保险合同，初审人员分作下述处理：对于需要进行伤残观察的理赔案件，应作出初审意见，7同时记录初审人员及初审时间，缮制《理赔伤残观察通知书》，并通知索赔申请人，理赔案卷暂存，待伤残观察期满后，继续其他环节处理。对于证明材料不完整或效力不足的索赔申请，应作出初审意见，同时记录初审人员及初审时间，缮制《理赔补充资料通知书》，告知索赔申请人尽快补齐证明材料之后，前来办理索赔申请。对于证明材料齐全、效力充足的索赔申请，应进一步审核出险事故是否需要理赔调查。四、理赔调查确定初审人员根据索赔申请及事故证明材料，判断该案件是否需要理赔调查，并依判断结果分作下述处理：对于需要进行理赔调查的案件，作出初审意见，进行案卷移出登记，记录调查人员姓名、代码、移交时间；缮制《理赔调查通知书》提示调查重点，交调查人员；理赔案卷暂存。待调查人员提交调查报告后，再作出初审意见，将理赔案卷送交理算人员作理赔计算，或发出《理赔调查通知书》通知调查人员作进一步调查。对于无需调查的理赔案件，作出初审意见，进行案卷移出登记，记录理算人员姓名、代码、移交时间。登记完毕，将理赔案卷送交理算人员作理赔计算。8第三节现场查勘（调查）一、调查人员接到调查通知后，应迅速携带《意外伤害保险出险报案表》（一式两联，第一联《意外伤害保险出险报案表》，第二联《意外伤害保险保险金给付通知书》，以下简称《出险报案表》）、《意外伤害险报案记录（代抄单）》（查勘人员在事故现场接到查勘通知的，在现场查勘结束返回后，打印此单证）等相关单证赶赴事故现场，并及时与承保公司和报案人取得联系。查勘（调查）人员因不可抗力的原因难以按约定时间到达时，应及时与客户联系并向95518专线接线员报告其原因和补救措施。同时，查勘（调查）人员、95518专线接线员必须做好书面记录，记录内容应包括与客户联系的方式、时间（具体到分）、客户联系人姓名、电话、具体联系内容、客户反馈意见等，有条件的公司可以通过95518系统的“三方通话”和“电话同步录音功能”将与客户通话的全过程录音备查。现场查勘（调查）工作必须双人完成。二、查勘（调查）人员到达事故现场后，及时向95518报告，同时指导被保险人或受益人或继承人认真填写《出险报案表》。三、查勘（调查）的主要内容及要求现场查勘（调查）人员必须按照《意外伤害保险调查记录》的要求逐项调查并认真记录。（一）查验客户提供的“保险单”。若客户不能提供保9险单、证，查勘（调查）人员应立即进行保险情况的确认。（二）查明出险时间。了解事故发生的具体时间，是判断是否承担保险责任的重要因素特别是对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。（三）查明出险地点。对涉及重大人身伤害事故案件，应立即赴现场查勘。如保险事故发生在异地，查勘人员因故不能前往现场查勘，应迅速通知被保险人代表向当地的95518报案，同时传真委托当地中国人民财产保险股份有限公司查勘并注明授权范围。如被保险人在境外出险，境外有中国人民财产保险股份有限公司驻外机构或受聘代理人的，应委托驻外机构或代理人帮助查勘。如没有，可委请合格检验代理人查勘。但对此类案件，承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。（四）查明出险原因。广泛收集证据，索取相关证明，查实事故原因，分析事故原因是客观因素，还是人为因素，是被保险人自身因素，还是受外界影响。凡是与案情有关的重要情节，都要尽量收集、记载，以反映事故全貌。（五）询问记录。对重大复杂的或有疑问的案件，要走访有关现场见证人或知情人，弄清真相，作出询问记录，记明询问日期和被询问人地址，并由被询问人过目签字。（六）拍摄事故现场照片。凡涉及重大案件或有疑问的案件，查勘人员在调查过程中应进行必要的现场拍照。配有数码相机的，要使用其拍摄事故现场照片，并使用照片存储、10对比系统进行管理。（七）搜集有关单证。根据调查情况，请被保险人（或索赔申请人）按照保险条款的要求提交事故证明、死亡伤残证明。涉及诉讼或仲裁的，应进一步调查并获取法庭抗辩时所需的其他材料。（八）估计伤亡情况。详细了解被保险人的诊治过程，查清被保险人的伤残部位、伤残程度，对索赔申请人向保险人提供的索赔申请单中所列名的伤亡情况，逐项核实，，概算给付金额。（九）缮制《理赔调查报告》。缮制《理赔调查报告》要