5医疗保险

第四讲医疗保险主讲：蔡玉敏第四讲医疗保险•主要内容•医疗保险基础知识•我国城镇医疗保险制度的发展历程•城镇企业职工基本医疗保险制度•新型农村合作医疗制度第一节医疗保险概述•什么是医疗保险？•医疗保险的特征•医疗保险的基本原则•医疗保险费用的分担方式•医疗保险费用的支付方式一、什么是医疗保险？•1、医疗保险的含义•医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成经济损失而建立的一项社会保险制度。具体而言，指通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人患病就医发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。•2、医疗保险系统的主体构成•（1）医疗保险机构•具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金，在大多数国家是公营机构，也有一些属于自治管理机构。•（2）医疗服务机构•包括医院、医生、药店。医疗机构与患者建立医疗服务关系，于医疗保险机构建立费用结算关系。医生掌握患者病情，决定医治手段，是费用支出的关键。•（3）参保人•即医疗保险费用缴费的义务主体，也是享受医疗服务的权利主体，但在实行雇主医疗保险责任制的情况下，雇主承担全部的缴费义务。•（4）雇主•即医疗保险缴费方之一，在医疗保险关系中是单纯的义务主体。•（5）政府•职责包括推动立法，制定相关政策，为医疗保险的运行提供依据；改善公共卫生资源配置，推进医疗卫生和医药体制改革，制定医疗保险规划；监督医疗保险的运行，确保其健康发展；必要时，对医疗保险提供财政支持，并实施医疗救助等。二、医疗保险的特征•1、待遇支付为非定额的实物补偿；•2、医疗保险关系复杂；•3、医疗服务消费具有不确定性和被动性。三、医疗保险的基本原则•1、参保人平等享有医疗服务；•2、社会共同承担责任和分担风险；•3、合理使用医保基金。四、医疗保险费用的分担方式•1、起付线方式。•起付线方式是指被保险人只有在支付一定数额的医疗费用后，保险机构才负责支付部分或全部的医疗费用，这个规定的数额就是起付线。•起付线方式具体分为三类：以服务次数为单位计算起付线；以一段时期内的累计数额计算起付线；以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线。•2、最高限额方式•最高限额方式是指医疗保险机构为参保人支付起付线以上医疗费用达到一定限额后就不再支付医疗费用。•这种方式可以控制医疗费用，避免医保基金的支付风险，但对于过高医疗费用的患者来说，将会面临较重的医疗负担。•这种方式往往会配套建立大病医疗救助医疗保险。•3、共同付费方式•共同付费方式是指支付医疗服务费用时，参保人和保险机构各自按一定比例共同负担。•共同付费方式可以促使参保患者选择价格相对低的医疗服务，起到降低医保费用的作用。五、医疗保险费用的支付方式•1、按服务项目付费•医疗保险机构根据约定的医疗服务机构和医生，定期向其上报医疗服务记录，按每一个服务项目向服务提供者支付费用，即按服务项目付费。•这种付费方式操作简便，但由于服务收入直接与服务项目有关，促使医疗服务机构可能提供过度医疗服务，产生基金支付的道德风险。•2、按病种付费•按病种付费是指根据疾病分类法，将住院病人的疾病分成若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别制定价格，按此价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。•此付费方式可以激励医疗机构为获得利润而主动降低成本，控制医疗费用上升的趋势。但是，这种方式标准复杂、管理成本相对较高。•3、按人头付费•按人头付费是由医疗保险机构根据医疗服务机构或医生服务的参保人人数和规定的收费标准，定期向医院或医生预先支付一笔固定费用，在此期间，医疗机构负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另外收费。•这种方式实际上是医疗费用包干，有助于控制医疗费用，但是可能出现医疗机构为节省费用而减少医疗服务或降低服务质量的现象。•4、总额预算制•总额预算制是指医疗保险机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医疗服务机构规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算，按照与医疗服务机构协商确定的年度预算总额支付医疗费用的付费方式。•这种方式对控制费用最可靠，可以有效的简化结算手续和降低管理成本，但合理地确定预算额度比较困难，对医疗机构运行效率和服务质量也有一定影响。•5、工资制•工资制付费方式是指医疗服务机构根据合同规定的医疗服务，向医疗服务人员发工资，以补偿医疗机构人力资源消耗。•这种方式能够较好地控制医疗机构的总成本和人员开支，医务人员的收入也是固定的，但是其收入与服务质量和数量无关，可能导致服务质量下降。第2节城镇职工医疗保险制度的发展一、城镇医疗保险制度的建立1、公费医疗制度（1）覆盖范围与享受对象：各级政府、党派、人民团体以及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等乙级以上革命伤残军人、高等院校在校学生。（2）待遇：除挂号费、营养滋补品以及整容、矫形等少数项目由个人自付费用外，其他医疗费全部或大部分由公费医疗经费开支。（3）费用来源及管理：经费由国家财政负担，由各级卫生行政部门设置的公费医疗管理机构进行管理。2、劳保医疗制度（1）覆盖范围：全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员。（2）待遇：与公费医疗基本相同。（3）经费来源与管理：劳保医疗属于职工福利，一般由企业自行管理，经费由企业按现行工资总额14%提取的职工福利费中列支。3、我国传统的医疗保险制度存在的问题：（1）社会覆盖面窄，管理与服务社会化程度低；（2）缺乏合理的筹资机制与稳定的资金来源；（3）缺乏有效的医疗费用制约机制。二、我国医疗保险制度改革1、第一阶段（1981-1992）主要内容：费用控制改革参考文件：《职工医疗保险制度改革设想（草案）》（1988）主要措施：（1）控制需方与供方；（2）制定基本药品目录和公费医疗报销目录；（3）在黄石（湖北）、株洲（湖南）、丹东（辽宁）、四平（吉林）等四城市进行改革试点。2、第二阶段（1992—1998）：进行统帐结合制度创新，形成了三种统帐结合模式。•“三段通道模式”：以江苏镇江、江西九江为代表。主要内容是：医疗保险费用由用人单位和个人共同交纳，按规定比例分别建立社会统筹基金和个人医疗帐户；职工发生医疗费用时，先由个人医疗帐户支付；当个人帐户用完后，再由个人自付本人工资的5%，超过5%时，由社会统筹基金按比例支付，个人仍需要负担一部分费用。•“板块模式”：以海南、深圳为代表。主要内容是：分别建立社会统筹基金和个人帐户，分开管理，独立核算，风险各自负责；个人帐户主要用来支付门诊医疗费，个人帐户用完后发生门诊医疗费用需要自费；社会统筹基金则主要用于支付住院医疗费用以及某些特殊的门诊费用。•“三金模式”：以青岛、烟台为代表。主要内容：建立个人帐户、社会统筹基金和企业调剂基金，其中个人帐户和企业调剂基金建在企业，由企业管理；职工就医时，首先使用个人帐户，个人帐户不够支付时，按上年度本人工资的5%自付，不足部分由企业调剂基金和职工按比例支付；达到社会统筹基金起付线以上的大额医疗费用由社会统筹基金和职工按比例支付。3、第三阶段（1998以来）主要内容：建立城镇职工基本医疗制度，明确了医疗保险制度改革的基本原则和政策框架。参考文件：《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998）基本原则：（1）低水平——基本医疗保险水平要和我国社会注意初级阶段的生产力水平相适应；（2）广覆盖——基本医疗保险水平要覆盖城镇所有用人单位和职工；（3）双方负担——基本医疗保险费用由国家和单位包揽向单位和个人负担转变；（4）统筹结合——基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。第三节现行城镇职工的医疗保险制度•一、基本医疗保险制度的主要内容•1、覆盖范围•城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。•乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。•2、统筹层次•基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。•所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。•铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。•3、筹资方式•基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。•4、基金管理与费用支付•基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。•统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。•统筹基金有起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。•起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。•统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。•5、特殊群体参加基本医疗保险制度•离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。•二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。•退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。•国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。•国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。二、补充医疗保险与社会医疗救助1、大额医疗费用补助制度2、企业补充医疗保险3、公务员医疗救助4、职工互助医疗保险5、商业医疗保险6、社会医疗救助•三、案例分析•案例：王卿，北京市某公司职工。2004年7月，王卿大学毕业后就到这家公司工作。•问题：王卿如何缴纳基本医疗保险费？第四节我国农村合作医疗制度•一、什么是农村合作医疗制度？•农村合作医疗制度是在各级政府支持下，按照互助共济的原则建立起来的、为农村居民提供基本医疗卫生保健服务的医疗保障制度。•20世纪80年代初，世界卫生组织在对中国农村卫生的一份报告中指出：“中国在占80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供了低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需要，这种模式很适合发展中国家的需要。”•二、我国农村合作医疗制度的发展历程•1、改革开放前的基本状况•农村合作医疗起源于20世纪50年代，60年代在全国逐步发展，70年代末在全国普遍开展，覆盖面达到90%以上。•1955年，山西省高平县米山乡建立了我国第一个医疗保健站。保健站的医生从农村选拔，并经卫生部门培训成“赤脚医生”，采取以社员群众出保健费与合作社公益金补助相结合的办法，实现了农民“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的愿望。•1966年8月10日，新中国历史上第一个农村合作医疗试点——“乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌成立。其做法是，农民每人每年交1元合作医疗费，大队再从集体公益金中人均提留5角钱作