中医内科学完整笔记

中医内科学第一章肺系病证第一节感冒针灸治疗→[列缺合谷大椎风池太阳]一、概念：【感冒】：感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。二、历史沿革：a.感冒病名首见《仁斋直指方·诸风》；b.明清时期，多将感冒与伤风互称；c.时行感冒：*《诸病源候论》提示其属“时行病”之类，具有较强传染性；*《类证治裁》中明确提出“时行感冒”之名。[2012.57]三、病因病机：⑴.【病因】①外感六淫，风为主因→因四时六气各有偏盛→风邪常与当令之气相合伤人→风寒，风热，暑湿。②时行疫毒→若时行疫毒伤人→病情重而多变→相互传染。⑵.【病机】→邪犯肺卫，卫表不和。[因病邪在外，在表，故以卫表不和为主]四、病证鉴别：①普通感冒与时行感冒普通感冒时行感冒相同点都可传变入里，或继发他病。相异点①病情轻；②全身症状不重；③少有传变；④无流行性，病程超过一周考虑传变入里或继发他病。①病情较重；②全身症状显著；③可以发生传变，化热入里；④具有广泛的传染性、流行性。②感冒与风温[温病早期]感冒风温相同点早期症状相似。[尤其是风热感冒与风温]相异点①发热热度不高或不发热；②病势轻；③病程短，预后好；①高热或者寒战，汗出后热度暂降，但脉数不静，身热旋即复起；②病势急骤；③咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。③风寒感冒与风寒咳嗽风寒感冒风寒咳嗽相同点均可有表证和咳嗽。相异点①以表证为主，可兼有咳嗽；②恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。①以咳嗽为主，可有表证；②咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。④风热感冒与风热咳嗽风热感冒风热咳嗽相同点均可有表证和咳嗽。相异点①表证为主，兼有咳嗽；②身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉象浮数。①咳嗽为主，可有表证；②咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。⑤风热咳嗽与肺痈风热咳嗽肺痈相同点肺痈初期症状与风热咳嗽有相似。相异点①咳嗽为主，可有表证。②咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味。五、治疗原则：①解表达邪；②《素问·阴阳应象大论》：“其在皮者，汗而发之”；③滋阴解表、益气解表、助阳解表。[2011.163]六、预后转归：①感冒初起→多以风寒或风热之邪为主，一般预后较好；②风热不解或寒邪郁而化热→肺热；③病邪传里化热，表寒未解→表寒里热证→双解汤；【注】*双解汤→《医方集解》：荆芥、银花、薄荷、桑皮、大黄、黄芩、石膏、赤芍、丹皮。④反复感邪，正气耗散→由实转虚；⑤体虚感邪→正气愈亏，均可形成正虚标实之证。七、辨证论治：1.辨证要点：本病邪在肺卫，故属表实证。但须究其病邪的性质，区别风寒、风热及其兼夹。①辨风寒风热②辨不同兼夹③辨偏实偏虚2.证治分类证型主证治法方剂加减风寒束表恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛。舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。辛温解表荆防达表汤/荆防败毒散[2008.171；2016.57]风热犯表发热，微恶风，汗出不畅，头痛。舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。辛凉解表银翘散/葱豉桔梗汤暑湿伤表身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，鼻流浊涕，渴不多饮。舌苔薄黄而腻，脉濡数。清暑祛湿解表新加香薷饮[2005.57；2009.69]气虚感冒恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感。舌淡苔白，脉浮而无力。益气解表[2011.163]参苏饮[2007.138]变证附方平素表虚自汗，易受风邪。玉屏风散[2007.138]恶寒重，发热轻，四肢欠温的阳虚外感。助阳解表[2011.163]再造散阴虚感冒身热，微恶风寒，少汗，心烦，口干，干咳少痰。舌红少苔，脉细数。滋阴解表[2011.163]加减葳蕤汤【注】银翘散：心悸[邪毒犯心+生脉散]；感冒[风热犯表/葱豉桔梗汤]；肺痈[初期]；耳鸣耳聋[风热上扰]八、临证备要[新]：1.治疗禁忌：临床当辨清病邪之性质，若风寒之候误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。2.寒热二证不显者，可予辛平轻剂。3.寒热杂见者当温凉合用。并须根据寒热的主次及其演变，适当配伍，方如麻杏石甘汤、大青龙汤。4.对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。感冒病在卫表，一般无传变，但老人、婴幼儿体弱或感受时邪较重者，可见化热入里犯肺，逆传心包的传变过程，当以温病辨治原则处理。原有宿疾，再加新感，当据其标本主次，适当兼顾。小儿感冒易夹惊夹食。第二节咳嗽针灸治疗→[外感：肺俞列缺合谷；内伤：肺俞中府太渊三阴交]一、概念【咳嗽】：是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一，分而言之有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。二、历史沿革a.张景岳[张介宾][2009.70]→咳嗽分为外感、内伤两类。b.《医学心悟》：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣……”三、病因病机⑴.【病因】→①外感六淫→外邪侵袭→肺→咳嗽。②内邪干肺→脏腑功能失调→内伤咳嗽。⑵.【病机】→邪犯于肺，肺气上逆。*肺为娇脏→易受内外之邪侵袭→肺宣肃失司→肺为祛除病邪→肺气上逆冲击声门→咳嗽。①外感咳嗽→属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。②内伤咳嗽→病理因素主要为“痰”与“火”。痰有寒热之别，火有虚实之分。⑶.【病位】→肺，肝，脾，肾。四、治疗原则五、转归预后①感冒与咳嗽的疾病转化：咳嗽可以由肺失宣降，肺气上逆直接发病也可由其他疾病发展而来。如果感冒不及时治疗，失治误治，或体弱者后期迁延，病邪深入，进一步伤及肺系，可发展为咳嗽。②外感咳嗽与内伤咳嗽的转化：【注】a.外感咳嗽：病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。b.内伤咳嗽：多呈慢性反复发作过程，其病较深→病久可转化为劳损、肺胀[累及心、肺、脾、肾]。六、辨证论治1.辨证要点：①辨外感内伤②辨证候虚实：外感以风寒、风热、风燥为主→邪实；内伤→虚实夹杂、本虚标实。2.证治分类(1)外感咳嗽证型主证治法方剂加减风寒袭肺咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，或见恶寒发热，无汗等表征。舌苔薄白，脉浮或浮紧。疏风散寒宣肺止咳三拗汤+止嗽散风热犯肺咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，或见恶风，身热等表证。舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。疏风清热宣肺止咳桑菊饮风燥伤肺干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少黏，而不易咯出，初期或伴表证。舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。疏风清热润燥止咳桑杏汤/杏苏散(2)内伤咳嗽证型主证治法方剂加减痰湿蕴肺咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。燥湿化痰理气止咳[2014.162]二陈平胃散+三子养亲汤[2010.162；2013.59]变证附方症状平稳后。六君子丸/+杏苏二陈丸[2010.162]痰热郁肺咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咳吐不爽；或有热腥味，或血痰，胸胁胀满，咳时引痛。舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。清热肃肺豁痰止咳[2014.162]清金化痰汤[2013.107]肝火犯肺上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而难咯出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，诸证可随情绪而波动而增加。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。清肺泄肝顺气降火黛蛤散+加减泻白散[2013.108]肺阴亏耗干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血；或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，脉细数。滋阴润肺化痰止咳[2014.162][2016.58]沙参麦冬汤[2007.97]☆黛加沙，二三清——带[黛]上袈裟[加沙]，内伤咳嗽病就清了二三分。【注】沙参麦冬汤：咳嗽[肺阴亏耗]；噎膈[津亏热结]；悬饮[阴虚内热+泻白散]；虚劳[肺阴虚]。三子养亲汤：内伤咳嗽[痰湿蕴肺+二陈平胃散]；哮证[发作期—风痰哮]；喘证[实—痰浊阻肺+二陈汤]；肺胀[痰浊阻肺+苏子降气汤]。七、临证备要[新]1.治疗禁忌：外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药；内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。2.注意审证求因，切勿见咳止咳。3.病有治上、治中、治下的区分。第三节哮病针灸治疗→[列缺尺泽膻中定喘太渊太溪肺俞肾俞膏肓]一、概念【哮病】：是一种发作性痰鸣气喘疾患，发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。二、历史沿革《医学正传》区分哮证喘证；张景岳→夙根。三、病因病机⑴.【病因】→①外邪侵袭：风寒风热或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等→肺失宣肃→津液凝聚，痰浊内生→哮病。②饮食不当：过食生冷，寒饮内停或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物→脾失健运→痰浊内生，上干于肺→壅塞气道→哮病。③情志刺激：忧郁恼怒、思虑过度等不良精神刺激a.肝失条达、肝气郁结→气机不畅→肝肺升降失序→肺气上逆；b.肝气郁结→疏泄失司→津液失布→凝而成痰；c.肝郁化火→郁火灼津→炼液成痰；d.肝气郁结→横克脾土→酿液为痰。④体虚病后：a.素质不强：幼儿禀赋不足/成年人病后体弱→哮病。b.反复感冒→咳嗽日久→肺虚，肺气不足→阳虚阴盛→气不化津，痰饮内生→哮病。c.阴虚阳盛，热蒸液聚→痰热胶固→哮病。⑵.【病机】→痰气相搏，气道被阻。⑶.【发作时病因病机】→外邪侵袭，触动伏痰。【注】*伏痰遇感引触→痰随气升→气因痰阻相互搏结→壅塞气道→肺气宣降失常→痰鸣如吼。⑷.【病位】→肺，脾，肾。a.肺失宣肃→气机上逆→哮鸣气喘。b.饮食不当→脾失健运→上输养肺→积湿生痰。c.肺为气之主，肾为气之根。哮病日久，肺虚及肾，摄纳失常。四、病证鉴别[哮病&喘证]哮病喘证相同点均有呼吸急促、困难的表现。相异点a.哮以声响言，指喉中哮鸣有声。b.哮必兼喘。c.病是独立性疾病，反复发作。a.喘以气息言，指呼吸气促困难。b.喘未必兼哮。c.喘证是多种肺系急慢性疾病的一个症状。五、治疗原则六、转归预后哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾病。青少年易痊愈，中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除。如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。七、辨证论治1.辨证要点：分清邪正虚实。2.证治分类(1)发作期证型主症治法方剂加减冷哮喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。宣肺散寒化痰平喘射干麻黄汤[首选]+小青龙汤[2011.61；2012.162]热哮喉中痰鸣如吼，气粗息涌，胸高胁胀。舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。清热宣肺化痰定喘定喘汤+越婢加半夏汤风痰哮喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液。舌苔厚浊，脉滑实。祛风涤痰降气平喘三子养亲汤寒包热哮喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，痰黏色黄，或黄白相兼，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。解表散寒清化痰热小青龙加石膏汤+厚朴麻黄汤虚哮证喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。补肺纳肾降气化痰平喘固本汤喘脱危证哮病反复发作，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。补肺纳肾扶正固脱回阳救急汤+生脉饮变证附方如喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细。镇纳虚阳温肾平喘固脱黑锡丹(2)缓解期证型主症治法方剂加减肺脾气虚气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质