冠脉造影术基础及指引导管选择

冠状动脉造影术左冠脉造影的操作过程右冠脉造影的操作X线球管患者影像增强器血管造影机1.机架；2.导管床；3.高压发生器；4.球管；5.影响增强器；6.电视摄像和模数转换系统；7.数字影像系统；8.图像显示和数据存储系统；冠状动脉解剖学冠状动脉常用缩写左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）钝缘支（ObtuseMarginal,OM）右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉示意图左冠脉解剖左主干(LM)起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。1.室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。2.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。左回旋支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。2.后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。3.房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。右冠脉解剖右冠状动脉(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。1.圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。2.窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。右冠状动脉1.锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。2.远端分为2支：a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。冠状动脉造影的常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；LCALAO60°LCARAO30°左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）左冠状动脉常用投照体位LAO45º+Cau20º（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º（脾位、蜘蛛位）左冠状动脉常用投照体位正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；正位（AP）+头位（Cra）左冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º观察LAD中、远段和对角支开口；左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）观察LAD中、远段；右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）左冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+足位（Cau）20º观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；后前位（AP）+足位（Cau）20º左冠状动脉常用投照体位左侧位：LAD近、中段；左侧位RCALAO45°右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45º右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO）观察RCA中段；RCARAO30°右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）40º+足位（Cau）10ºRCA远端分叉；ACC/AHA建议分段方案冠状动脉造影结果的分析血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；左前降支病变对角支病变狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；计算机辅助的定量分析法（QCA）——电视密度法冠脉病变类型A型B型C型1.病变范围局限，长度10mm管状，长度10-20mm弥漫性，长度20mm2.病变性质同心性偏心性偏心+钙化3.球囊通过难易性容易较难，近段弯曲困难，近段重度弯曲4.病变节段弯曲程度45°45-90°90°5.病变冠脉轮廓光滑不规则完全闭塞或移植血管病变6.钙化无或轻度中度重度7.冠脉阻塞程度不完全完全3月完全3月8.与开口/分支关系远离开口或分叉处位于开口或分叉处，需保护位于开口或分叉处，需保护9.有无血栓无有有10.介入治疗成功率85%60-85%60%冠脉病变形态学分类冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影；TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影；左冠造影导管的正确选择右冠造影导管的选择造影导管及其选择Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管；Sones导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pigtail)；内乳动脉导管(InternalMammary)；Judkins造影导管左冠状动脉Judkins造影导管如果主动脉弓正常，可选择JL4；如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5；重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL6；右冠状动脉Judkins造影导管右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4；当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；Amplatz造影导管左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4；右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管Amplatz造影导管Amplatz造影导管Sones造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins或Amplatz造影导管。猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。多功能导管多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。内乳动脉导管内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。冠状动脉畸形或开口异常冠状动脉畸形或开口异常单一冠状动脉畸形介入治疗时导引导管的选择一、导引导管的选择原则导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。介入治疗时导引导管的选择二、导引导管的结构——四段三层四段：超软的X光可视头端（安全区）柔软的同轴段（传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（推送区）三层：外层——特殊的聚乙烯塑料材质，决定导引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力中层——12-16根钢丝编织结构，保证导管不会塌陷并抗折断内层——尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦阻力介入治疗时导引导管的选择三、导引导管的类型1.按形态分类：Judkins（最常用）、XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、Qwave等2.按大小分类：5F、6F、7F、8F3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔常用的导引导管介入治疗时导引导管的选择左冠状动脉：大多数情况下选用JL41.左前降支(1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用JL3.5(2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性(3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主动脉根部扩张时，可选用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz介入治疗时导引导管的选择右冠状动脉(1)水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可(2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz介入治疗时导引导管的选择静脉移植血管静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm处，开口多向下，可选用Amplatz或多功能导引导管（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用JR4、Amplatz导引导管介入治疗时导引导管的选择冠脉起源异常（1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选用JR4或Amplatz导引导管（2）右冠脉起源于左冠窦时，选用左Amplatz导引导管