泌尿系统讲稿

1包头医学院护理学院讲稿教研室内护教研室课程内科护理学授课年级2013级护理本科授课教师张彩艳2第五章泌尿系统疾病病人的护理泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道等器官组成。其中，肾脏是人体重要的生命器官，其主要功能是生成尿液，以排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱代谢的平衡，维持机体内环境的稳定。此外，肾脏还具有重要的内分泌功能。泌尿系统的其余管道均为排尿管道。在内科疾病中，泌尿系统疾病主要为肾脏疾病。近几十年来，慢性肾脏疾病的发病率逐年增长，目前全球肾脏疾病病人已超过5亿，成为继心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病。我国人群中慢性肾脏疾病的患病率为11.8%-13.0%，患病人数超过1亿。肾脏疾病分为原发性和继发性，后者为全身其他系统疾病累及肾脏所致，如糖尿病、高血压等。肾脏疾病致肾脏严重受损时，可致肾衰竭，肾衰竭病人必须进行肾脏替代治疗。急性肾衰竭可通过血液透析维持生命，赢得治疗时间，争取肾功能恢复；慢性肾衰竭则必须依靠维持性透析或肾移植才能存活。第一节概述一、肾脏的结构功能与疾病关系1．肾脏的解剖和组织学结构：人体有2个肾，形似蚕豆，位于脊柱两侧，左侧平第11胸椎，右侧稍低。肾实质分为皮质和髓质两部分。（图5-1）肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成。系膜组织（细胞和基质）的功能：3支架保护肾小球毛细血管襻收缩调节肾小球血流量，肾小球滤过率吞噬清除异物，和代谢产物的作用修补基质系膜基质与肾小球基底膜的修复和更新（图5-2）肾小球毛细血管内的血浆经滤过膜滤过进入肾小囊。滤过膜由肾小球毛细血管的内皮细胞、基底膜和肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）的足突构成。（图5-3）肾小球旁器组成：（1）球旁细胞分泌肾素（2）致密斑感受远曲小管内液体容量和钠浓度的变化，调节球旁细胞分泌肾素（3）球外系膜细胞有吞噬功能其细胞内肌丝收缩可调节肾小球的滤过面积肾间质：充填于肾单位各部分和血管之间的少量结缔组织，内有血管、淋巴管和神经穿行。2．肾脏的生理功能（1）肾小球的滤过功能（2）肾小管的功能1）重吸收功能2）分泌和排泄功能3）浓缩和稀释功能（3）肾脏的内分泌功能4肾脏的内分泌功能1)血管活性激素a.肾素（renin）b.前列腺素（prostaglandin）c.激肽释放酶（kinin）2)非血管活性激素d.1-羟化酶（1-hydroxylase）e.促红素（erythropoietin）(4)某些激素的代谢场所二、护理评估1.病史（1）患病及治疗的经过患病的经过、检查及治疗的经过、目前的主要不适及病情变化（2）心理-社会资料疾病知识、心理状态、患病对日常生活学习和工作的影响、社会支持系统（3）生活史生活方式、饮食方式2．身体评估一般状态、皮肤黏膜、胸部检查、腹部检查3．实验室及其他检查5(1)尿液检查一般性状检查、化学检查、尿显微镜检查、尿沉渣定量检查和尿细菌学检查尿常规检查注意事项(2)肾功能检查1)肾小球滤过功能、2)肾小管功能的测定3)免疫学检查4)肾活组织检查注意术前术后的护理5)影像学检查6第二节泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理肾脏疾病的常见症状体征的护理(重点)一、肾源性水肿水肿（edema）局部因素毛细血管滤过压增高血浆胶体渗透压降低毛细血管通透性增高肾脏因素水钠潴留GFR相对或绝对下降原发性肾性钠潴留肾小管功能亢进调节激素活性异常RAS系统醛固酮水肿（edema)•肾炎性水肿:主要是肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留而水肿。同时毛细血管通透性增高可进一步加重水肿。水肿多从颜面部开始。波及全身。指压凹陷不明显，血压常升高。7水肿（edema)•肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿→血浆蛋白过低→血浆胶体渗透压降低→液体从血管内渗入组织间隙→水肿。继发性有效循环血量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加→加重水钠潴留。•水肿多从下肢部位开始。较重、常为全身性、体位性和凹陷性。无高血压和循环淤血的表现。二、尿路刺激征三、高血压四、尿异常1、尿量异常2、蛋白尿3、血尿4、管型尿5、白细胞尿、脓尿和菌尿五、肾区痛一、护理评估1、病史2、身体评估3、实验室及其他检查二、常用护理诊断/问题81、体液过多与肾小球滤过功能下降、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有关2、有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养不良有关三、目标1、病人的水肿减轻或完全消退2、无皮肤破损或感染的发生四、护理措施及依据1.体液过多（1）休息（2）饮食护理限钠限液蛋白质热量维生素（3）病情观察（4）用药的护理（5）健康指导2.有皮肤完整性受损的危险（1）皮肤护理（2）皮肤观察四、评价1、病人的水肿减轻或消退2、皮肤无损伤或发生感染9尿路刺激征2、是指膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频、尿急、尿痛,可伴有排尿不禁及下腹坠痛。一、护理评估1、病史2、身体评估3、实验室及其他检查二、护理诊断/问题排尿障碍：尿频、尿急尿痛与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关三、目标病人的尿频、尿急、尿痛有所减轻或消失四、护理措施及依据排尿障碍：尿频、尿急、尿痛（1）休息（2）增加水份的摄入（3）保持皮肤黏膜的清洁（4）缓解疼痛（5）用药的护理五、评价病人尿频、尿急、尿痛减轻或完全消失10肾性高血压（Renalhypertension）肾脏疾病常伴有高血压，称肾性高血压。分类：按病因分：1.肾血管性高血压：占5%-15%单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄堵塞所致。2.肾实质性高血压：肾实质性疾病引起。按机理分：•1.容量依赖型：水、钠潴留后发生。•2.肾素依赖型：肾实质缺血刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性升高→小动脉收缩→外周血管阻力升高•肾实质性高血压包括晚期病例80%以上为容量依赖型，10%左右为肾素依赖型，肾实质损害后肾内降压物质分泌减少，激肽释放酶激肽生成减少，前列腺素生成增加尿异常1、尿量异常（1）正常人每日尿量约为1500ml（2）少尿：每日尿量400ml（3）无尿：每日尿量100ml（4）多尿：每日尿量2500ml（5）夜尿增多：夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量750ml2、蛋白尿（proteinuria）11（1）定义尿蛋白含量持续超过150mg/24h，尿蛋白定性实验呈阳性反应。分类（2）按尿蛋白量分类：a.轻度蛋白尿：24小时尿蛋白量1gb.中度蛋白尿：24小时尿蛋白量1-3.5gc.重度蛋白尿：24小时尿蛋白量3.5g（3）按发生机制分为：a、肾小球性蛋白尿最常见，是肾小球滤过膜通透性增加及所带负电荷改变，导致原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而引起。（1）选择性蛋白尿：病变仅使滤过膜上的负电荷减少，使血浆清蛋白滤过增加。＞2g/d（2）非选择性蛋白尿：病变致滤过膜孔径增大或断裂、血浆中各种分子量蛋白质无选择的滤出。b、肾小管性蛋白尿c、混合性蛋白尿d、溢出性蛋白尿e、组织性蛋白尿f、功能性蛋白尿3、血尿（hematuria）(1)定义：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞3个，或1小时尿红细胞12计数10万，称为镜下血尿。尿外观呈血样或洗肉水样、称肉眼血尿。1L尿含1ml血即可见肉眼血尿。(2)血尿按病因分（5）肾小球源性血尿（内科性血尿）：RBC形态发生改变：面包圈、花环形、草莓状等。（6）非肾小球源性血尿（外科性血尿）：RBC形态正常，肾肿瘤、结石、结核、外伤血尿（hematuria）(3)血尿的原因⑴泌尿系疾病：各型肾炎，泌尿系结石、结核、感染、肿瘤等。⑵临近器官疾病波及本系统：急性阑尾炎、急慢性盆腔炎等侵犯，刺激尿路时。⑶全身性疾病：血液病、风湿病、感染性疾病⑷功能性血尿：运动性血尿白细胞尿、脓尿、菌尿4、白细胞尿或脓尿：新鲜离心尿液每高倍视野白细胞5个，或新鲜尿白细胞数40万。见于泌尿系统感染、肾小球肾炎。菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿，涂片每高倍视野均可见细菌，或培养菌落记数105/ml。仅见于泌尿系统感染肾区痛及绞痛五、肾区痛是肾盂、输尿管内张力增高或包膜受牵拉所致，表现为肾区胀痛或隐痛、肾区压痛或叩击痛阳性。见于肾脏及附近的炎症、肾肿瘤。肾绞痛是一种特殊的肾区痛，主要有输尿管内结石、血块移行所致。13特点为疼痛突然发作，向下腹外阴及大腿内侧放射。第三节肾小球疾病概述肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病。肾小球疾病按病因分类1.原发性：发病原因不明者；占多数，是引起慢性肾衰的主要疾病2.继发性：是继发于全身性疾病的肾脏损害，如SLE、糖尿病肾病、LN、过敏性紫癜性肾炎等。3.遗传性：由基因突变所致的肾小球疾病的改变引起的肾小球疾病。Alport综合征。发病机制（1）免疫介导性炎症反应1）循环免疫复合物沉积最常见2）原位免疫复合物形成炎症介导系统包括炎症细胞（中性、单核、巨噬细胞、血小板、肾小球系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞）炎症介质（补体、白细胞介素、凝血及纤溶因子、活性氧）（2）非免疫非炎症损伤1）健存肾单位代偿性肾小球毛细血管内高压、高灌注、及高滤过，可促进肾小球硬化；2）高脂血症具有肾毒性，可加重肾小球的损伤；3）大量的蛋白尿可作为一个独立的致病年因素参与肾脏的致14病过程。原发性肾小球疾病的分类原发性肾小球疾病的病理分型（WHO1995年标准分型）⑴轻微性肾小球病变（minorglomerularabnormalities）⑵局灶性节段性病变（focaland/orseg-mentallesions）⑶弥漫性肾小球肾炎（diffuseglome-rulonephritis）（4）未分类的肾小球肾炎（sclerosingglomerulonephritis）原发性肾小球疾病的临床分型⑴急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis,AGN）⑵急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglo-merulonephritis，RPGN）⑶慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis，CGN）⑷隐匿性肾小球肾炎（latentglomeruloneph-ritis），包括无症状性蛋白尿和血尿⑸肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）原发性肾小球疾病临床分型与病理类型的对照临床分型病理类型急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎急进性肾小球肾炎新月体性肾炎原发性肾病综合征⑴微小病变性肾病；15⑵系膜增生性肾炎；⑶局灶节段性肾小球硬化；⑷膜性肾病；⑸系膜毛细血管性肾炎；原发性肾小球疾病临床分型与病理类型的对照慢性肾小球肾炎⑴系膜增生性肾炎；⑵局灶节段性肾小球硬化；⑶膜性肾病；⑷系膜毛细血管性肾炎；⑸硬化性肾炎隐匿性肾小球疾病⑴肾小球轻微病变；⑵系膜增生性肾炎；⑶局灶性肾炎；⑷IgA肾病急性肾小球肾炎（概述）acuteglomerulonephritis,AGN一、概念：简称急性肾炎，是一组起病急、以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾损害。多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒和寄生虫感染后也可引起。本节只讲述急性链球菌感染后肾炎。二、病因与发病机制16病因：β溶血性链球菌A组12型‘‘致肾炎菌株’’引起上呼吸道感染或皮肤感染后发病发病机制尚未完全查明一般认为是人体对某些致病因素的免疫反应所致，而不是这些致病因素对肾脏的直接损害。1.链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白作为抗原，刺激机体产生抗体，二者结合形成抗原抗体复合物，随血流到达肾脏，沉积于肾小球引起炎症反应。2.近来发现部分患者链球菌感染后某些抗原成分可种植于肾小球形成原位免疫复合物而导致炎症反应。链球菌感染后是否发生肾炎与抗原和机体免疫功能状态有关。三、病理急性期病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎1、肉眼：肾脏正常大小或较正常大而光滑。2、光镜：以肾小球内皮细胞及系膜细胞增生为主，肾小管病变不明显。四、临床表现1.多见于儿童，男性多于女性。发病前大部分患者有链球菌感染，肾炎症状常在咽炎、扁桃体炎、皮肤感染及