流行病学病毒性肝炎

12病毒性肝炎(viralhepatitis)五种不同肝炎病毒以肝脏损害为主的一组传染性疾病3甲“传染性”肝炎人传人,粪口途径“血清性”肝炎输血传播病毒性肝炎经肠道传播肠道外传播己肝、庚肝?其它戊非甲非乙乙丁丙病毒性肝炎——历史的观点4病毒分型正式命名的5种肝炎甲型肝炎病毒hepatitisAvirus甲型肝炎乙型肝炎病毒hepatitisBvirus乙型肝炎丙型肝炎病毒hepatitisCvirus丙型肝炎丁型肝炎病毒hepatitisDvirus丁型肝炎戊型肝炎病毒hepatitisEvirus戊型肝炎己肝病毒(HFV)：现已被否定庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒5危害世界范围流行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝•根据卫生部发布的统计资料，在法定报告的传染病中,病毒性肝炎的发病率和死亡率占首位。•我国病毒性肝炎的平均发病率约为100/10万,即每年新发生的急性病毒性肝炎约120万例。•其中50%为甲型,25%为乙型,5%丙型,10%为戊型,另10%为非甲～戊型。6根据传播途径的不同分类肠道(粪口)传播途径甲型和戊型肝炎季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC)7第一节甲型肝炎甲型肝炎病毒(HAV)以肝脏损害为主的急性肠道传染病以粪口途径传播为主，易发生食物型和水型爆发流行,常呈季节性和周期性流行，主要感染对象为儿童及青少年8•潜伏期:平均30天(15～50天)•大多为隐性感染•临床病人多呈现急性自限性过程，一般不会转变为慢性•感染后免疫力（抗-HAV）巩固、持久•随着卫生条件的改善和疫苗的应用，甲肝的季节性和周期性逐渐消失，感染年龄后移。9表2世界各地HAV流行状况流行情况地区平均发病年龄(岁)主要传播途径很高非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚部分地区5日常生活接触传播/经食物和水传播高度巴西亚马逊河盆地、中国和拉丁美洲5～14日常生活接触传播暴发/经食物和水传播中度欧洲东部和南部、中东部分地区5～24日常生活接触传播暴发/经食物和水传播低度澳大利亚、美国和西欧5～40同源暴发很低北欧和日本20高流行区旅行由非同源暴露而感染（WHO2000）1011甲型肝炎病毒感染病程中的动态变化012345678910111213周反应临床疾病期ALTIgMIgG粪便中的HAV感染病毒血症预防甲型肝炎个人卫生(例如,洗手)卫生设施(例如,清洁的水源和食物)甲肝疫苗(暴露前)免疫球蛋白(暴露前/后)12图1990—2006年中国甲肝发病率、人均GDP和甲肝疫苗产量（XuZYetal，2008）13第二节戊型肝炎戊型肝炎病毒(HEV)粪-口途径传播的多数爆发是因为水源被粪便污染人传人(经日常生活接触传播)的概率远较甲肝低美国的病例通常有到戊肝流行地区的旅行史潜伏期:平均40天(15～60天)抗-HEV：持续时间短（1-2年）病死率:全人群,1%～3%孕产妇,15%～25%疾病严重程度:随年龄逐渐增加142019/12/2315症状ALT抗HEVIgG抗HEVIgM粪便中的病毒012345678910111213暴露后的周数滴度戊肝病毒感染:典型的血清学变化15预防策略与措施与甲肝基本相同应采取以切断传播途径为主的综合预防措施重组戊肝疫苗（HEV239）16第三节乙型肝炎乙型肝炎病毒(HBV)以肝脏炎性病变为主的传染性疾病17形态与基因结构嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属电镜：3种形态图图18图19表HBV不同基因型和血清型的地区分布基因型血清型主要地区Aadw2,ayw1北欧、西欧、非洲、美洲Badw2,ayw1东南亚、中国、日本Cadr,ayr,adw2东亚、中国、日本、波利尼西亚等Dayw2,ayw3南欧、地中海、印度Eayw4西非Fadw4,adw2,ayw4美国土著人、波利尼西亚、中南美Gadw2美国、法国20图自限性急性HBV感染血清学标志动态变化21症状HBeAg抗HBe抗HBc抗HBcIgM抗HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后周数急性乙型肝炎病毒感染典型的血清学变化滴度22抗抗HBcIgM抗HBc持续阳性HBsAg急性期(6个月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周数滴度典型的血清学变化图发展为慢性乙肝病毒感染23HBsAg最早出现的血清学标志之一是HBV感染的基本标志HBsAg阳性见于乙肝的潜伏期、急性期慢性乙肝病毒携带与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌注意HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染HBV抗原抗体系统24抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体抗-HBs阳性可见于乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫25HBcAg不能从血清中直接检出Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测抗-HBc非中和抗体、分IgM和IgG主要见于慢性感染和既往感染抗-HBcIgM通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志抗-HBcIgG在抗-HBcIgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在26HBeAg与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早意义体内HBV复制、传染性强的标志急性乙型肝炎的辅助诊断判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性抗-HBeHBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失27表HBV感染血清学常见模式临床及流行病学意义HBsAg抗-HBs抗-HBcIgGIgMHBeAg抗-HBe潜伏期末期+﹣﹣﹣+/﹣﹣急性乙肝，病毒长期携带+﹣+++﹣HBsAg阴性的急性感染﹣﹣﹣+﹣﹣感染消除，抗-HBs尚未出现﹣﹣+﹣﹣﹣健康携带者+﹣++/-﹣+慢性乙肝，病毒长期携带+-++/-+-HBV近期感染，恢复期﹣+++/-﹣+HBV既往感染，已恢复﹣+/-+﹣﹣﹣﹣乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复﹣+﹣﹣﹣﹣28传染源急性、慢性乙肝病人和病毒携带者为主传播途径经血传播、母婴传播、性接触传播、日常生活接触为常见传播途径人群易感性普遍易感，一般随年龄增大而降低流行过程29地区分布全球性，分高、中、低流行区；我国已降至中度流行，但各地不一时间分布全年均有病例报告，多呈散发或地方性流行人群分布成人、男性、医务人员、壮族藏族、家庭聚集流行特征30图慢性乙型肝炎世界分布情况（MastEEetal，2004）31恢复慢性活动性肝炎慢性迁延性肝炎肝硬化肝癌表面抗原阴转健康携带者慢性感染急性临床感染重症肝炎死亡HBV感染HBV感染转归图32转为慢性乙肝感染的危险性2%～6%的少年和成人20%～50%的5岁儿童85%～90%出生即感染的新生儿33预防策略与措施免疫预防为主、防治兼顾优先保护新生儿和重点人群强化乙肝疫苗预防接种落实儿童乙肝疫苗免疫规划新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种切断传播途径加强宣传教育，增强防治意识管理传染源34图1992年和2006年中国人群HBsAg阳性率对比（LiangXFetal，2009）35第四节丙型肝炎丙型肝炎病毒(HCV)以肝脏病变为主的传染性疾病约15%的患者病情为自限性慢性感染:60%-85%慢性肝炎:10%-70%肝硬化:5%-20%36急性丙肝感染并恢复血清学变化症状+/-暴露后的时间滴度抗HCVALT正常01234561234年月HCVRNA37急性丙肝感染发展为慢性感染血清学变化ALT01234561234HCVRNA抗HCV症状+/-滴度暴露后的时间年月正常3839慢性丙型肝炎致疾病进展和恶化的因素饮酒增加感染的时候年龄40岁合并HIV感染其它–男性–合并慢性乙肝感染HCV感染20%痊愈80%持续感染30%严重进展40%不同程度进展30%病情稳定约1/5病人肝硬化、肝癌痊愈HCV感染转归图40预防策略与措施防制原则与乙肝基本相同但因病毒变异频繁,目前尚无有效疫苗以切断传播途径为主41第五节丁型肝炎丁型肝炎病毒(HDV)以肝脏病变为主的传染性疾病HDV须与HBV联合感染或重叠感染才能致病42HBsAgRNAd抗原图丁型肝炎病毒(d)43联合感染：指HBV易感者同时感染了HBV和HDV。很少转为慢性，只有5%左右的感染者成为HBV携带者和HDV持续感染者，但10%左右的可表现为重型肝炎。重叠感染：指过去感染过HBV，现为HBsAg无症状携带者或慢性乙肝患者，又感染了HDV。HBsAg无症状携带者重叠感染HDV：约50%～90%转为慢性活动性肝炎，约20%成为重型肝炎。HDV重叠感染发生于慢性乙肝患者：病情加重，加速发展成肝硬化，可因肝功能衰竭而死亡。44预防策略与措施主要防制措施与乙肝相同接种乙肝疫苗加强献血管理防止HBV携带者和HDV携带者密切接触45表我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较比较项目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病原学病毒RNADNARNARNA，缺陷病毒RNA抵抗力较肠道病毒强强较强弱弱流行过程传染源急性期病人和亚临床感染者病人和带毒者同乙肝同乙肝同甲肝传播途径粪-口途径血、母婴、性接触传播同乙肝与乙肝同同甲肝人群易感性易感，免疫力持久易感，部分免疫力持久易感，无免疫力易感，无免疫力易感，免疫力时间短我国流行特征地区性高高高低高城乡差异农村高农村高无差别城市高农村高季节性明显无无无有高发年龄婴幼儿儿童期青壮年15岁人群，青壮年无差异15～35岁孕产妇性别无男高女略高无无家庭聚集性存在明显存在无存在预防策略与措施原则切断传播途径免疫预防为主防治兼顾切断传播途径通过防制乙肝切断传播途径主动免疫甲肝疫苗乙肝疫苗无乙肝疫苗被动免疫人免疫球蛋白HBIG无无无4647