李鑫无创呼吸机辅助通气.

无创呼吸机操作及参数设置应用呼吸机目的•机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭ventilatoryandoxygenationfailure）的一种治疗措施。通常以PaCO2的异常增高作为标志性参数。2无创通气和有创通气的区别两者的根本区别：–无创通气：以口/鼻面罩和患者相连–有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）3行无创通气的基本条件•行无创通气时要求患者具备一些基本条件–神志清楚，合作治疗–无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）–血流动力学稳定–无影响使用鼻/面罩的面部损伤•3、呼吸机治疗的相对禁忌症(1)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；(2)伴有肺大泡的呼吸衰竭；(3)张力性气胸；(4)心肌梗塞继发的呼吸衰竭。返回•ICU•普通病房•急诊室•家庭•手术室•……9•NIPPV:临床效果一．高漏气量时人机同步好二．高压力支持时人机同步好三．高呼吸频率时人机同步好四．具备人机同步监测调节功能五．操作简单10无创呼吸机选择(基本要求）：11病人心理及上机前教育1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机2、不舒适、不同步、呼吸频率加快连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气12试用和适应连接方法•体位：舒适体位或30°角•轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4~5cmH2O）1314鼻面罩的选择口鼻罩鼻罩•死腔较大，舒适性稍差•张口呼吸病人首选•呼衰患者建议使用面罩•死腔小，舒适性较高•张口呼吸病人需配合下颌带一起应用--面罩/管路自带漏气口--单独外接漏气口•漏气接头呼气装置对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的人性化界面、操作简易1.一键飞梭2.快速设置模式3.同屏显示设置及监测17呼吸机参数意义18参数•IPAP（inspiratorypositiveairwaypressure）•EPAP（expiratorypositiveairwaypressure)•I/T%吸气时间比•ISLP压力上升时间(s)•ISNS吸气灵敏度•ESNS呼气灵敏度•ITS吸气时间设置0.2-4.0s•TVV目标潮气量50-2500ml19吸气相气道正压（IPAP）•大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力•为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O•经过5-20分钟逐步增加至合适的水平•最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气呼气相气道正压（EPAP）•初始值4cmH2O•PEEP效应–Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O–辅助呼吸肌动用明显时可适当上调压力上升时间（RiseTime）•触发吸气后压力达到目标压力的速度–压力上升的时间通常为0.1s•t•RiseTime2324呼气触发（E-trigger）•病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为切换信号–流速切换25%•t•t2627282930无创吸机的通气模式•S：自主呼吸模式•T：时间控制模式•S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式•CPAP：持续气道正压通气模式•APCV：辅助压力控制模式31什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式•病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间•用于自主呼吸良好的病人32什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式•病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti•主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人33什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式•当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式•自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式•使用最普遍，用于各种病人34什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV辅助压力控制模式•病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式•主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人3536什么是CPAP模式?用于哪些病人?•ContinueousPositiveAirwayPressure•持续气道正压通气•病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道•主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人37初使参数设置从CPAP（4~5cmH2O）或低压力水平（吸气压：6~8cmH2O﹑呼气压：4cmH2O）开始，经过5~20min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。氧浓度（FiO2）•能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度•无创通气患者一般低于50%墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气流量(L/min)246810面罩氧浓度27%34%41%50%54%面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓度差异有显著性。•中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869参数适应性调节5-----20分钟•初使参数•治疗参数•IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20•EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加•压力上升时间：0.1秒、呼气敏感度：2-3•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：10-12次/分NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD•ST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气•IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：50-100ms•呼气敏感度：2-3档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-15次/分NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）•白天：ST模式•IPAP:12--20cmH2O•EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：50-100ms•呼气敏感度：2-3档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-15次/分•夜间：ST模式•IPAP:12--20cmH2O•EPAP:6-8cmH2O消除鼾声•压力上升时间：50-100ms•呼气敏感度：2-3档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-18次/分心源性肺水肿44•有二氧化碳潴留者可用ST模式•IPAP:10--15cmH2O•EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：100-200ms•呼气敏感度：3-4档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-15次/分首选CPAP模式•CPAP6-12cmH2O胸壁畸形或神经肌肉疾病45•ST模式•IPAP:12--20cmH2O•EPAP:4-6cmH2O•压力上升时间：100-200ms•呼气敏感度：3-4档•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：12-15次/分疗效判断•起始治疗后1~2h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。•最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率4647常见问题•呼吸机频烦报警•PaCO2下降不明显或持续增高•PaO2持续不升呼吸机频烦报警•漏气量太大•压力监测管堵塞•报警参数设置是否合适PaCO2持续增高的原因及处理可能原因处理压力支持水平调节psv水平严重面罩漏气检查面罩或换用漏气孔是否合适更换漏气量较大的漏气孔重复呼吸死腔过大更换面罩、呼气阀PaO2持续不升的原因及处理氧合不足适当提高EPAP给氧方法不当一般选择在送气管路开口处供氧分泌物过多抗感染祛痰治疗保持咳痰意识加强湿化更换有创通气无创通气适应症选择不当及时更换为有创通气面罩或管路存在严重漏气检查•、52