标准化紧急人工气道建立技术.

标准化紧急人工气道建立技术李文放上海长征医院急救科中国人民解放军急救医学中心申康适宜技术紧急建立人工气道的适应证气道完整性受损，通气不足I型呼吸衰竭需机械通气紧急保护气道无绝对禁忌证，除非患者或法定监护人明确表示拒绝常见病症呼吸停止或呼吸衰竭深昏迷颈部穿刺伤心跳骤停及不稳定心律失常严重气道痉挛严重过敏反应危及气道急性肺水肿镇静剂或麻醉剂作用气道异物梗阻误吸或有误吸危险人工气道阻塞非确定性人工气道建立方法手法开放气道口咽/鼻咽通气管面罩－简易呼吸器食管阻塞通气管喉罩气管食管联合通气管确定性人工气道建立方法经鼻气管插管术经口气管插管术逆行气管插管术经皮穿刺扩张环甲膜/气管造口术环甲膜切开造口术手法开放气道-压额提颏手法开放气道-抬颌手法开放气道-口对口呼吸面罩通气优点简便、快捷、无创、成本低缺点密封差、漏气，通气不足胃肠通气，腹胀，返流与误吸通气不足适用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气无创通气双人面罩通气单人面罩通气口咽、鼻咽通气管适应证有足够自主呼吸但神志不清而且由于舌后坠导致上呼吸道阻塞的病人口咽管禁忌证口咽部占位性病变喉部易激惹咽反射亢进张口困难局部明显出血声门区及声门以下气道梗阻未解除鼻咽管禁忌症颅底骨折鼻腔狭窄鼻出血声门区及声门以下气道梗阻未解除口、鼻通气管放置方法患者取仰卧位，张口，清除口腔内异物将“S”型口咽通气管弯曲面朝向上腭，插入口腔将舌压向一侧，在通气管接近咽后壁时，再缓慢旋转180度，使通气管弧度贴合舌面弧度使通气管正确就位后，确认有呼吸气体进出放置鼻咽通气管时应将鼻腔充分缩血管、润滑和表面麻醉鼻咽通气管应从一侧鼻腔的下鼻道行进，避免使用暴力插鼻咽通气管应一边听气流声一边插，直到达到理想的位置口咽通气管鼻咽通气管喉罩气管食管联合通气管插入食管插入气管准备物品导管的选体位局部表面麻醉、润滑插入喉镜清理口腔插管依次暴露口咽、会厌和声门将导管送入（导丝或插管钳）确认位置固定与连接经口气管插管困难插管的原因不能平卧张口受限寰枢关节、颈胸活动受限口腔、口咽、咽喉部空间狭小感染过敏肿瘤（良性、恶性、气道内、气道外）血管神经性水肿异物肥胖患者不配合对困难插管的预测张口视野分级喉镜暴露分级甲状下颚距离寰枢关节曲伸度张口指数MallampatiClassification喉镜视野分级甲状下腭距离寰枢关节屈伸度气管插管注意事项插管过程中应随时准备心肺复苏，尤其是严重缺氧和心肺功能不全的病人检查好气囊，准备好大口径吸引器插管箱内物品保持齐备，应随时能在3分钟内得到助手可轻压环状骨，既便于暴露，又防止反流。（向背、向头、向右手法，BackUpwardRightP）尽一切可能保持高浓度吸氧保持信心，保持镇定无论如何有把握，插管后都务必确认在气道内反复插管易造成急性缺氧，继而心跳骤停成人不要轻易使用麻醉肌松肌，清醒插管最为安全可疑呼吸道传染性疾病患者插管过程中的防护问题经鼻气管插管逆行气管插管术紧急气管插管的常见并发症无法建立有效通气道无法插入气管插入食管却不能识别上呼吸道损伤，咽、食道损伤误吸颈椎损伤插入支气管却没有识别眼睛损伤声带麻痹气管插管导管意外气囊破裂气囊疝导管扭曲意外拔管导管堵塞气管痉挛咽喉痉挛牙齿意外心律不齐迷走刺激致低血压及心动过缓高血压及心动过速导管尺寸不当出血口腔溃疡与经鼻插管有关的并发症，包括鼻损伤，包括鼻出血，导管在咽部扭曲，鼻窦炎和中耳炎舌溃疡气管损伤包括气管食管瘘、气管无名动脉瘘、气管狭窄、气管软化肺炎喉损伤，及随之而来的喉狭窄、喉溃疡、肉芽肿、息肉、粘连经皮穿刺环甲膜扩张造口经皮穿刺扩张气管造口术纤维支气管镜引导气管插管适应证•困难气管插管，或预知可能存在困难插管•伴有原因不明的气道梗阻症状•需安放双腔支气管插管者•需要作肺泡灌洗并作病原微生物学检查具体方法•首先将气管导管通过鼻腔或口腔到达口咽部•通过气管导管将管径小一号的纤支镜插入，并在直视下将纤支镜送过声门，直插至气管中段•将气管导管沿纤支镜送入气管，通过纤支镜观察气管导管下端位于声门和隆突之间•将气管导管气囊充气，退出纤支镜•固定气管导管，确认位置判断气管插管成功的方法传统办法•肺部闻及呼吸音•胃部未闻及过水音•胸部起伏与呼气、吸气同步•在呼吸时可在气管导管壁上见到同步变化的水蒸气•挤压胸部可在气管导管口查及气流通过•颈部可触及气管内导管气囊•胃膨隆消失•用食管探测器判断气管导管在气道内可靠办法•直接喉镜下见到气管导管通过声带•呼出气二氧化碳探测•经气管导管插入纤维支气管镜可见到隆突或气管软骨•胸部摄片提示气管导管位置深度合适气管切开术（Tracheotomy）适应证•气管插管失败或不适合作气管插管•呼吸衰竭需行机械通气治疗超过2周以上•自身排痰能力差至下呼吸道分泌物阻塞•某些耳鼻喉科及口腔科手术为保持气道通畅预防性作气管切开术•下呼吸道异物因情况紧急或条件有限而行气管切开术取异物相对禁忌证•出凝血机制障碍•颈部占位性病变•手术部位感染气管切开术操作步骤可以在手术室或在床边进行。准备好气管切开手术器械包、照明及吸引设备，患者仰卧，肩下垫枕，头尽量后仰，显露颈前部，助手固定病人头部常规消毒和局麻，在环状软骨下缘至胸骨切迹上缘作正中垂直切口，长约4cm。切口暴露的气管环正是待切开的第3、4气管环切开皮肤、皮下组织，止血，用圆刀片锐性分离颈白线向两侧钝性分离胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌，暴露甲状腺峡部，将甲状腺峡部向上牵引或沿中线切开峡部后缝扎，此时透过气管前筋膜隐约可见气管环，更可清晰地触摸到气管软骨切开气管前筋膜，显露气管软骨环。为慎重起见，还可先用注射器穿刺，回抽有气体，确认气管位置。在第3、4气管环之间作1cm横切口，在横切口两端向下各作一垂直切口，这样切口呈倒“U”型，做成一小的气管瓣悬于气管开口下缘。在清除气管内血液及分泌物后，将有管芯的气管切开导管仔细插入取出管芯，闻及气流呼出套管口，同时病人出现刺激性咳嗽或咳出分泌物，证实套管已置入气管。根据需要，可围绕气管切开套管塞一圈凡士林纱布（第二天换药取出），起压迫止血和防止皮下气肿的作用。在皮肤切口两侧各缝一针，将一块从中间半剪开的干纱布垫绕于气管切开导管和固定带下。最后围绕颈部用一气管切开条带将气管导管固定，松紧以容纳一指为宜气管切开术注意事项以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边，环状软骨下缘水平为底的倒三角区域为安全三角。气管切开术应在该区域内沿中线进行，可避免误伤颈部大血管拉钩用力要对称均匀术中经常触摸气管位置，确保深入方向不偏离中线气管环后壁没有软骨，与食管前壁相连。用尖刀片切开气管时，切勿切入过深，以免伤及气管后壁及食管。在颈前部气管前，有时可见位置偏高的无名动脉，两侧肺尖有时高出第一肋，尤以左侧为甚，故手术时不宜分离过深，气管切开也不宜低于第5环，以免伤及颈前大血管或胸膜顶。切口以第3、4气管环为准，也不宜过高，过高易造成日后喉狭窄，拔管困难影响声门暴露因素面罩、通气管LMACombitube其他经鼻盲插逆行插管穿刺扩张置管纤支镜引导张口受限颈位受限颌面创伤上气道梗阻不能平卧成功？常规经鼻插管常规经口插管确认位置、通气效果并固定成功？是是否否否紧急人工气道的选择策略人工气道管理固定防止导管脱落定时清理气道识别导管相关并发症定期或按需更换导管意外拔管的原因及对策原因•固定不当•病人痛苦、焦虑、意识不清对策恰当固定适当约束适度镇静加强沟通加强责任识别导管相关并发症气囊破裂压迫溃疡气囊偏位导管扭曲导管阻塞导管脱位立德惟长技卓以征谢谢