湘雅二医院蔡太生教授心理与精神障碍的诊断与分类比较

心理与精神障碍的诊断与分类比较1．由轻到重轻依次为知识点:一、精神病性障碍(精神病),神经症,人格障碍属精神病学的研究对象，一般心理问题,严重心理问题,神经症性心理问题是非精神病性的。是指人们在承受压力的当时和过后，在心理和行为方面所产生的效应,即应激或应激后效应(Stresstraumatic,Stresspost精神病人格障碍神经症神经症性心理问题严重心理问题一般心理问题属于心理异常，不是心理咨询范畴。属于心理不健康，心理咨询范畴。traumatic)；这种效应可使人的心理和行为偏离常规,但又不产生精神病性症状。由于压力强度不同和个人心理健康水平不同,这种效应的严重程度也不同。依效应的强度可将临床相分为三大类:一般心理问题,严重心理问题,神经症性心理问题。二、神经症临床评定（一）较复杂的方法：明确心理冲突的性质1、常形心理冲突----（1）冲突与现实处境相连（2）冲突有明显道德性质2、变形心理冲突----（1）冲突与现实处境无关、一般人认为不值得操心的事{神经症冲突}（2）冲突无道德性质（二）简单易行的方法包括三个方面：1、病程不足三个月（短程）……1分三个月---一年（中程）……2分一年以上（长程）……3分2、痛苦程度能自行摆脱（轻）…….1分劝说后摆脱（中）…….2分无法摆脱（重）.……3分3、社会功能正常工作、交往轻微受损…….1分工作、社交效率明显下降…….2分不能工作，回避社交…….3分评定：总分3分以下---非神经症；6分以上---神经症4—5分----可疑神经症。注释：病程必须在3个月以上。（三）直接问题与间接提问的区别直接性问题是指被调查者根据问卷语句能够直接回答的题目。所询问的内容是调查对象的基本情况和态度。比如，“您的文化程度”、“您的年龄”、“您的性别”、“您在平时学习中利用最多的教学媒体是什么？”、“您现在使用的电脑是什么品牌？”等，直接性问题一般都能得到明确答案，这类问题也很容易做统计分析，但是，如果调查的问题可能带有窘迫性成分，那就不能采用直接提问的方式。例如：你认为我公司的电视机广告有效吗“彩虹牌电视机是市场上最好的吗？”间接提问就是不直接询问调查对象的态度和想法，而是让他回答“其他人的态度和想法是怎么样”的一种提问方式。那些有可能使调查对象产生顾虑，可能不敢或不愿真实表达意见的问题，不能采用直接提问的方式，要采用间接提问的方式。比如，“大多数同学对《计算机基础》课程的讲授效果是怎样评价的？”。采用间接性提问设计，可以使调查对象感到许多看法被其他人提出来了，自己就评价大家所提出的意见而已。解除了被调查对象的心理顾虑，使他在回答问题时很自然地把自己的想法、态度、行为等用其他人的口吻表达了出来。所以，间接提问比直接提问得到的信息更多、更符合实际。例如：:“你的妈妈心情不好的时候,你们家里谁会第一个去安慰她?”“哪个人对今天的会谈最感兴趣?“您认为市场上现有的彩虹牌电视机，哪个牌子最好？”三、一般心理问题、严重心理问题、神经症的比较一般心理问题、严重心理问题、神经症的比较一般心理问题严重心理问题神经症产生原因生物的、心理的、社会的原因，如：工作的，人际的、发展的、情绪的、婚姻的、家庭的，环境变化等一些生活事件与琐事，产生内心冲突。生物、心理、社会的诱因；往往还与素质因素有关。与事件关系密切相关，紧接事件后发生。密切相关，紧接事件后发生。与现实处境无关，可能有一定诱因心理冲突的性质常形心理冲突（1）冲突与现实处境相连，（2）冲突有明显常形心理冲突（1）冲突与现实处境相连，（2）冲突有明显变形心理冲突（1）冲突与现实处境无关、一般人认为不值得操心的事，道德性质道德性质（2）冲突无道德性质刺激强度现实刺激强度较小。对个体威胁较大，较为强烈的现实刺激。一般人认为不值得操心的事，或与现实处境无关症状特点(反应强度)1．以不良情绪为主，如：厌烦，后悔，懊丧，自责等，初始情绪反应相对较小；随着时间延长,多可以自行解脱。2.情绪反应相当程度在理智控制之下.3．行为不失常态。1．示原因不同产生体验不同的痛苦情绪，如悔恨，冤屈，失落恼怒，悲哀等。初始情绪反应强烈,随着时间延长,多半难以自行解脱。2.多有短暂失去理智控制.3.多伴有一定行为异常。各神经症有相对应症状，有明显情绪行为受损。持续时间不间断持续一个月;间断持续二个月;不间断或间断持续二个月以上,半年以下;三个月以上。症状或反应是否泛化情绪反应或症状围绕刺激本身,未泛化.情绪反应或症状不仅与最初刺激有关,而且与最初刺激相似、相关联刺激也可引起，反应对象泛化，如一朝被蛇咬十年怕井绳。症状广泛，有明显泛化。社会功能1．能维持正常生活、学习、社会交往或轻微受损，但效率有所下降。2．能自行摆脱1．生活、学习、社会交往有一定程度影响，工作、社交效率明显下降。2．多难以摆脱，劝说后可以摆脱。1．生活、学习、社会交往明显受损，工作、社交效率严重下降，严重的不能工作，回避社交。2．无法摆脱，需用药物治疗。是否心理咨询范畴，效果如何是，效果一般较确切是，效果一般较好不是，是心理治疗对象，需配合药物治疗。四、抑郁症的DSM-IV诊断标准A、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。这些症状必须是病人以前没有的、或者极轻的。并且至少包括症状(1)和(2)中的一个。1.每天的大部分时间心情抑郁，或者是由病人自我报告(例如，感到伤心，心理空空的)，或者是通过旁人的观察(例如，暗暗流泪)。注意:在儿童和青少年中，可以表现为易激惹，而不是明显的心情抑郁。2.在每天大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去了兴趣。或者通过病人自我报告，或者通过旁人的观察。3.体重显著减轻或增加(正常体重的5%)，食欲显著降低或增加。注意:在儿童中，考虑缺乏正常的体重增加。4.每天失眠或者睡眠过多。5.每天精神运动亢进或减少(不止是自我主观感觉到的坐立不安或者不想动，旁人都可以观察得到)。6.每天感到疲劳，缺乏精力。7.每天感到自己没有价值，或者自罪自贬(可能出现妄想)。这不仅是普通的自责，或只是对自己的抑郁感到丢脸。8.每天注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决。(自我报告或者是旁人的观察)。9.常常想到死(不只是惧怕死亡)，或者常常有自杀的念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。B、排除双向燥郁。C、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响。D、上述症状不是由于药物的生理作用(例如，服药、吸毒、酗酒)或者躯体疾病所引起(例如，甲状腺分泌降低)。E、上述症状不能仅仅由丧失亲友等应激事件来解释。(如果有丧失亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损、病态的自罪自责，自杀观念，精神症状，或精神运动迟滞。五、神经症、人格障碍与重性精神障碍的比较神经症、人格障碍与重性精神障碍的比较项目神经症人格障碍重性精神障碍流行病学1.5%(上世纪90年代)女性大于男性，40~44岁患病率最高，初发年龄20~29岁0.13‰精神分裂1.56‰~4.6‰精神分裂城市总患病率高于农村，女性高于男性；经济水平低的人群患病率明显高于经济水平高的人群病因精神应激因素；素质因素生物学因素心理发育影响环境因素遗传因素生物学因素神经生化方面的异常心理社会因素临床表现脑功能失调症状：精神易兴奋/易疲劳；情绪症状：焦虑，恐惧，易激惹，抑郁强迫症状：强迫观念，强迫意向，强迫行为；疑病症状；躯体不适症状：慢性疼痛，头昏，自主神经症状群；睡眠障碍偏执型人格障碍：以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性；分裂样人格障碍：以观念，行为和外貌服饰的奇特，情感淡漠及人际关系明显缺陷为特点，男性略多于女性；反社会性人格障碍：以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点；冲动型人格障碍：情感爆发伴明显行为冲动为特征；表演型人格障碍：以过分的感情用事和夸张言行吸引他人注意为特点；强迫性人格障碍：以过分的谨小慎微严格要求与完美主义及内心的不安全感为特征；焦虑性人格障碍：以一贯感到紧张，提心吊胆，不安全精神分裂：感知觉障碍，最突出的是幻觉，幻听最常见；思维及思维联想障碍：妄想，被动体验；思维联想障碍：思维贫乏；情感障碍：情感迟钝或贫淡；意志与行为障碍物：意志减退，紧张综合症；心境障碍：躁狂发作：三连征：情感高涨，思维奔逸，精神运动性兴奋抑郁发作：情感低落，思维迟缓，精神运动性迟滞混合发作：躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现及自卑为特征；自知力存在或部分存在不存在或部分存在重型：不存在;恢复期：存在或部分存在求医行为主动求医被动求医被动求医重性精神病症状无,或轻微,短暂轻微,而且比较系统常见病程三个月以上，生病时病人及他人能感到与平时不同，有明显界限。起病于青少年，一直存在某种异常行为模式，与一般人格格不如，无明显界限。精神症状持续一个月以上。诊断标准1．症状标准：至少有下列一项：恐惧、强迫症状、惊恐发作、焦虑、躯体形式症状、躯体化症状、疑病症状、神经衰弱症状2．严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦3．病程标准：至少三个月，惊恐障碍另有规定4．排除标准：排除器质性、精神活性物质、非成瘾物质所致精神障碍；各种精神病性障碍1．症状标准：个人内心体验与行为特征在整体上与社会文化所能接受的范围明显偏离，且这种偏离是广泛稳定和长期的。包括认知、情感和冲动控制及满足个人需要的异常偏离2．严重标准：病人感到痛苦或社会适应不良3．病程标准：开始于童年、青少年期，现年18岁以上，已持续两年4．排除标准：并非是继发于躯体疾病或精神障碍精神分裂症1．症状标准：并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落。至少有下列2项：反复出现的言语性幻听；思维松弛、思维破裂或思维贫乏；思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维；被动体验；原发性妄想；思维逻辑紊乱；情感倒错或情感淡漠；紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为；意志减退或缺乏。2．严重标准：社会功能严重受损，自知力障碍3．病程标准：持续一月时间，单纯型另有规定，若同时符合心境障碍诊断标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续持续两周以上方能诊断。4．排除标准：排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。病程和预后惊恐障碍：通常起病于少年晚期或成年早期，病程超过6个月易进入慢性病程，继发广场恐怖者预后欠佳。广泛焦虑障碍：多隐过去认为人格障碍是无法治愈的，只能给予适当的管理和对症处理。目前一些学者认为不仅药物治疗和环境治疗能改善人格缺陷，且随着年龄增长，无论类型如何，一般均可精神分裂：约三分之一的病人可获临床痊愈；另一些病人可呈发作性病程，其发作期和间歇期长短不一，复发的次数也不同。还有一些病人可出现人格改变和社渐起病，往往无明显诱因，病程较长，较少自发缓解，起病年龄越早，预后越差。恐怖障碍：起病多在于到35岁之间，病程趋向慢性，许多患者可有短时间好转，甚至完全缓解。强迫障碍：75%的患者起病于30岁之前，常有中度及重度的社会功能障碍。起病年龄早，病程长，强迫行为多，伴有人格障碍者，预后差。逐步趋向缓和。Whitley指出有以下情况者，人格障碍的预后较好：1既往学习成绩良好者；2既往工作和人际关系良好者；3伴有情感体验能力者；4参与其所属的社区各项活动者会功能下降，甚至呈渐进性发展。重型情感障碍：未经治疗的抑郁发作病程一般持续6~13个月，一次发作超过2的病人不到20%，而通过药物治疗可将病程缩短到3个月左右。治疗开始越早，病程缩短越显著。未经治疗的躁狂发作一般持续3个月左右，因此抗躁狂治疗应至少持续3个月，随着病程的延长，发作间期缩短，在经过6~9个月之间。双相障碍的预后较抑郁性障碍更差。治疗心理治疗认知行为疗法人本主义疗法森田疗法药物治疗：抗焦虑抑郁镇静B阻滞剂三环类药物治疗：针对不同类型人格障碍对症用药。如冲动型用ssri碳酸锂等心理治疗：帮助患者认识个性缺陷所在，指出个性的可改变性教育和训练精神分裂：药物治疗第一代第二代抗精神病药。心理治疗：心理与社会康复心境障碍：躁狂