步态与腰突症

发现支具治疗对三种侧凸有效：1.较长且柔韧性好的侧弯，（2）牵引或侧向弯曲后可矫正的侧弯，（3）异常和正常椎体混杂的侧弯。支具治疗对较锐而僵硬的短段侧弯无效。当采用支具治疗先天性脊柱侧凸时，通常作用于局部畸形以外的脊椎上，而对实际侧弯无效。对代偿性侧弯可以成功地控制数年。腰椎侧弯可以用TLSO治疗，而胸椎侧弯需采用Milwaukee支具治疗。使用TLSO时，应考虑到对儿童胸廓发育的影响。如果选择支具治疗，就应每6个月拍摄一次脊柱Ｘ线片，仔细测量和比较。由于一些侧弯发展较慢，将当前的Ｘ线片与以前所有的Ｘ线片，包括原始的Ｘ线片进行对比，对侧弯的发展和预后进行正确地分析和判断，这一点是很重要的。脊柱侧弯的矫正主要就是佩戴支具，佩戴支具的具体方法如下：开始佩带时，每天需23小时，1小时用于体疗、呼吸练习等。但Green的结果认为每天16小时也能获得与23小时佩带相似的结果，Peltonen甚至认为12小时就己足够。国内缺少这方面的资料，因而如果不能获得病人和家属的配合，每天应佩带至少16小时，如果带支具后Cobb角能减少50％，则可望获得较好的治疗效果。治疗一年后，如侧凸能减少50％，可开始逐渐减少佩带时间，并随着Risser的增加，可仅在夜间佩带。如侧凸又开始增加5°以上，又需增加佩带时间。大部分病人带支具需直至Risser4以上、椎体环状骨骺闭合和月经后二年。必须强调的是，支架的治疗方案因人而异，常需根据侧凸进展情况和发育状态而随时调整。有些病人需带至骨骼发育完全成熟。为了增加病人对支具的耐受性和让病人在较大的纠正状态下开始支具治疗，在法国一般先进行牵引下的去旋转矫形石膏（EDF石膏）治疗二个月，再更换一次治疗石膏二个月，然后开始支具治疗。（一）把不该用支具治疗患儿配带支具，如前所述小于10°侧凸仅2．1％发会展，首诊20～30度之间侧凸也仅20％有发展，所以这类病人应先观察至少半年，再摄片检查如有进展再开始支具治疗，现在发现许多10°左右甚至更小侧凸，即有一些医生和支具商让他们戴着支具。（二）让支具治疗无效的病人长期戴支具，一种是已发育成熟的男孩(17岁以上)和已来月经2年以上的15岁以上女孩。Risser征Ⅳ～V度脊柱发育成熟，支具已失去效用。仍让病人继续花钱配戴，‘劳民伤财’，另一种是在支具治疗过程中侧凸继续迅速发展每年超过5°以上，已证明支具无效，应手术治疗。（三）支具治疗期间应至少半年由骨科医生检查摄片进行比较和决定是否继续支具治疗下去还是改换手术，另外照片复查当天早晨应开始不带支具，下午再照片才能反映脊柱侧凸真实度数。结语：脊柱侧弯的矫正治疗，对于病程病情不同的患者，发挥的作用并不一样。患者可根据自己的病情进展和需求选择合适自己的矫正方式，进行脊柱侧弯的矫正治疗。腰突症常见、多发，治疗方法较多。我在临床推崇系统、规范、整体化的保守疗法并关察到六种步态、七种姿态有协助诊断、疗效评估、指导治疗、参与疗效评定、预防作用的重要意义。一步态1．端腰步态①动作描述腰部紧张僵硬或连同上身程端提状态行走。②形成机理保护性腰肌、腹肌韧带紧张痉挛使生理弯曲变直，并把身躯向上端提，骶部轻度前移，以减轻躯干对椎间盘的压力，从而减轻神经根的受压。③协助诊断A．端腰步态B．症状C．其它阳性体征D．合并症诊断E．X线片、CT、mRI等F．鉴别诊断（后关节紊乱）④疗效评估A．早期仅僵硬不适感，时机好、疗程短可临床治愈。B．首次表现端腰步态，除压迫马尾神经外，诊疗规范，可临床治愈。C．失治、误治或治疗未彻底端腰步态可长期存在。⑤指导治疗A．治疗原则：a：缓解或解除神经根压迫b：消肿、减压、止痛c：重建腰椎力学平衡d：重视首次发病防止转为慢性期B．治疗方案：a牵引：三维牵引骨盆牵引床头牵引b手法：整脊手法推拿手法点穴手法c其它疗法：针灸、火罐中药外用、内用西药物理疗法骶管疗法d压迫马尾神经导致膀胱肌和括约肌功能障碍者立即手术e腰围制动（病轻可不用）f卧床休息g仍有端腰步态存在者继续治疗C．合并症治疗：a腰3横突炎（不牵引）b腰椎后关节紊乱（200N——300N牵引）c黄韧带肥厚（3个月牵引）d骶髂关节炎（手法）e梨状肌炎（综合疗法）⑥疗效评定（临床治愈）A端腰步态消失B症状消失C其它阳性体征消失D其它腰突症姿态消失2．叉腰端腰步态①动作描述双手或单手叉腰并程端腰步态行走。②形成机理在端腰步态的基础上，关节囊炎性水肿、椎管内压力增大的表现。③协助诊断A叉腰端腰步态B症状（疼痛）C其它阳性体征DX线片、CT、mRI等E．鉴别诊断（后关节紊乱）④疗效评估A叉腰端腰步态症状重、病情急，但只要诊疗得当，疗效较好。B失治、误治或不规范治疗常反复发病。⑤指导治疗⑴治疗原则：消肿减压为主，重建腰椎力学平衡⑵治疗方案：A慎用牵引B选择合适手法C激素或甘露醇D外敷中药、内服药E其它疗法F腰围制动与卧软床休息⑥疗效评定A叉腰端腰步态消失B症状消失C其它阳性体征消失D姿态消失3.侧凸步态①动作描述上半身基本端正，腰向左或右侧凸行走②形成机理A腰椎凸向患侧：突出物位于神经根的外上方，突出口开大突出的髓还纳，减少对神经根的压迫，晚期突出物无还纳可能使凸向健侧，使神经根松弛，减少对神经根挤压B腰椎凸向健侧：突出物位于神经根的下内方，便向健侧凸，使神经根的张力减少，减少对神经根的压迫。③协助诊断A侧凸步态B症状C其它阳性体征D腰突症姿态ECT④疗效评估A本阶段症状明显，发病较急，若及时规范治疗，疗效较好B失治误治，可转入慢性阶段⑤指导治疗A治疗原则：解除神经根压迫，消肿止痛B治疗方案：a牵引b手法c激素d其他疗法：针灸、中药外用、物理疗法e腰围制动f卧床休息⑥参与疗效评定A侧弯步态消失B症状消失C其它阳性体征消失D腰突症姿态消失4．屈腰步态①动作描述上身前屈15°以上行走②形成机理突出物增大，机体保护性屈腰加大椎间隙前窄后宽，有利于椎间盘还纳和黄韧带拉紧，扩大椎管内容积，减轻椎管内压力。③协助诊断A屈腰步态B症状C其它阳性体征D腰突症姿态EX线片、CT、mRI等F与腰椎管狭窄症鉴别④疗效评估A是腰突症保守疗法的关键阶段，失治、误治或诊疗不规范加速腰椎后关节增生退变、关节囊肥厚钙化、侧隐窝狭窄，另致肌肉韧带劳损，特别是黄韧带。B慢性期易转向腰椎管狭窄症C易压迫马尾神经引起大小便失控D规范治疗可临床治愈但疗程加长⑤指导治疗A治疗原则：a减压、解除神经根压迫为主b消肿止痛c重建腰椎力学平衡B治疗方案：a牵引：骨盆牵引床头牵引b手法：人工间歇牵引下手法最佳c中药帖敷、透敷、熏蒸、西药甘露醇为主要辅助疗法d斜拔手法慎重考虑，骶管疗法慎重考虑e腰围制动f卧床休息⑥参与疗效评定A屈腰步态消失B症状消失C其它阳性体征消失D腰突症姿态消失5．跛行步态①动作描述患下肢脚尖落地后迅速抬起，重心移项健下肢并向前跨小步行走②形成机理为了减少患肢支撑时间，中心需迅速移向健下肢，所以跨步较小，脚尖着地避免神经根被拉紧并避免脚跟震动。③协助诊断A跛行步态B症状（损伤的神经支配区持续麻木）C其它阳性体征D下肢肌肉萎缩ECT、mRI、肌电图F与间歇性跛行鉴别④疗效评估A此阶段多为失治、误治、医源性损伤致使椎管内粘连，椎管内神经根或椎管外神经受压损伤，若不及时治疗神经根或神经恢复较差并且相应神经支配区肌肉萎缩，需综合治疗。⑤指导治疗A治疗原则：a：解除神经根或神经压迫b：恢复神经根或神经的损伤、肌肉萎缩B治疗方案a骨盆牵引b手法c骶管d针灸参考疗法：e口服药物f中药、熏蒸g理疗特别疗法：h水中锻炼、冲浪⑥疗效评定A跛行步态消失B症状消失C其它阳性体征消失D肌肉萎缩恢复较好6．斜腰趔髋步态①动作描述腰部紧张、僵硬、前挺并斜向一侧，骨盆倾斜，大腿微外旋位行走。②形成机理腰突症保守疗法久治不愈，腰椎间盘突出并钙化，长其压迫神经根，并与椎管内软组织自身调节，使腰椎前凸加大，斜向一侧并使骨盆倾斜度加大，大腿外旋位行走。③协助诊断A斜腰趔髋步态B症状C其它阳性体征D其它姿态ECT、mRI等④疗效评估本阶段多为腰突症保守疗法久治不愈期，保守疗法欠佳。⑤指导治疗建议手术治疗二姿态1．坐位疼痛①形成机理坐位时，腰椎间盘上的载荷物是躯干重量的3倍，而活动时还要加上动力性载荷是椎间盘载荷达静态位置时的2倍，载荷通常指压应力、张应力和扭转应力的结合，如果同时腰椎后关节紊乱，关节囊肿胀，抗张应力和压应力下降，而腰椎间盘所受载荷增大，因此坐位疼痛。②协助诊断a坐位疼痛b有或无其它阳性体征c有或无其它步态dCT、mRI等③指导治疗A如果系统治疗后，尽管无其它阳性体征仍需继续治疗B坐位尾骨疼痛者更应慎重治疗④参与疗效评定A坐位无疼痛B其它症状消失C阳性体征消失D步态消失⑤预防作用A急性期避免坐位，恢复期尽量坐位时间不超过1小时B提倡办公椅后倾30°的靠背，有扶手。1．站起疼痛①形成机理站起动作时腰椎间盘所承受的压力比坐位还高，另外站起时腰肌韧带、腹肌处于紧张状态，使椎管内压力相对增大，部分腰肌也会因劳损而疼痛，小关节遭受挤压也是重要原因。②协助诊断A站起时疼痛B其它症状C阳性体征D步态③指导治疗A站起仍痛，继续治疗B，查清疼痛,以防漏诊，特别是腰3横突④参与疗效评定A站起无疼痛B症状消失C阳性体征消失D步态消失⑤预防作用A急性期卧床B恢复期站起须双脚后移，双手扶大腿上部或扶扶手站起C站起疼痛仍需继续治疗，不能急于投入工作2．翻身困难或疼痛①形成机理翻身增加神经根对突出物的摩擦，增加疼痛。神经根水肿加重，同时可伴后关节滑膜嵌顿或关节囊水肿，翻身加大刺激，故疼痛。②协助诊断A翻身困难B其它症状C阳性体征消失D步态消失E与单纯滑膜嵌顿鉴别FCT、mRI4．弯腰拾物受限①形成机理A弯腰会使椎间盘后突增加，进一步压迫神经根或硬膜囊，增加疼痛。B弯腰时椎间盘成为支点。C后关节损伤②协助诊断A弯腰拾物受限B其它症状C阳性体征D步态ECT、mRI③指导治疗A弯腰拾物受限继续治疗B注意后关节的治疗④预防作用恢复期弯腰后再起身的过程中须再屈髖屈膝，双手扶腿，完成起身动作5．起床疼痛①形成机理多于急性期上身重量的压力作用于椎间盘，加重神经根压迫，增加椎管内压力，故起床疼痛②与单纯后关节滑膜嵌顿鉴别③参与疗效评定A起床疼痛消失B症状消失C阳性体征消失④预防作用急性期应采取保护性起床方法A离开枕头，俯卧在床上B双手双膝撑在床上C然后自然地伸直背部站起来6．穿衣脱衣受限①形成机理穿衣脱衣时腰部前屈、低头，腰椎间隙前窄后宽，椎间盘后突加重，同时下肢抬起绷紧，神经根被牵拉移位，故受限②协助诊断A穿衣脱衣动作受限B症状消失C阳性体征消失D步态消失E肌电图、CT③指导治疗久治不愈，可能椎管内粘连，疗程长，需综合治疗，但受限必须消除④参与疗效评定A穿衣脱衣动作受限消失B症状消失C阳性体征消失D步态消失7．咳嗽、喷嚏疼麻①机理分析使腹压增加，加大椎管内压力②协助诊断A咳嗽、喷嚏时，腰部疼痛伴下肢发麻B其它症状C阳性体征DCT③指导治疗A如果咳嗽、喷嚏诱发腰突症，尽快治愈防止转为慢性B如果治疗后咳嗽、喷嚏仍发生腰疼下肢麻继续治疗④参与疗效评定A咳嗽、喷嚏后无下肢麻疼B其它症状消失C阳性体征消失⑤预防作用A预防感冒B禁止吸烟C咳嗽、喷嚏时快速抱腹屈髖屈膝。三．概括性总结①腰突症的姿态与步态实质上是功能受限的代偿性保护②姿态多为症状，步态多为体征③姿态与步态贯穿腰突症始终④为了便于讲述才如上排列姿态与步态，临床腰突症姿态与步态可同时、相继出现，而病理进程递增发展⑤科学认识腰突症姿态与步态便于规范、系统、整体化保守疗法⑥需进一步观察姿态、步态与腰椎间盘突出分型的关系⑦做好姿态与步态不同时期患者的心理调节⑧增加腰突症学术成分，扩大宣传腰突症防治的重要性Cobb角测量方法脊柱侧弯的严重程度多通过对侧弯曲角度的测量得以评估，而角度测量最常采用的是Cobb角度测量方法2。用于测量的X线片为脊柱标准全长的正位相。第一步确定侧弯的端椎。上、下端椎是指侧弯中向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体。脊柱侧弯凸侧的椎间隙较宽，而在凹侧椎间隙开始变宽的第一个椎体被认为不属于该弯曲的一部分，因此其相邻的一个