武汉大学耳鼻咽喉头颈外科学复习材料

耳鼻咽喉-头颈外科学复习咖啡1耳鼻咽喉-头颈外科学复习耳鼻咽喉及其相关头颈区诸器官的共同密切联系：1.解剖相沟通2.生理相关联3.病理相影响4.检查有共性5.治疗相辅佐【鼻科学】危险三角区：面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇两口角连线的三角区域称为“危险三角区”鼻由：外鼻、鼻腔、鼻窦组成。一般所指鼻腔系指固有鼻腔，后者经鼻内孔与鼻前庭交通。鼻前庭前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。固有鼻腔前界为鼻内孔，后界为后鼻孔。利特尔区（Littlearea）：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚的血管从，称为利特尔区，是鼻出血的好发部位，又称“易出血区”。鼻中隔前下部静脉丛，称克氏静脉丛，下鼻道外侧壁后部近鼻咽处静脉丛称鼻-鼻咽静脉丛。前组鼻窦包括额窦、上颌窦和前组筛窦，其窦口在中鼻道，后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝。窦口鼻道复合体（ostiomeatalcomplex，OMC）：以筛漏斗为中心的一组解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。鼻腔黏膜包括嗅区黏膜和呼吸区黏膜，嗅区黏膜为假复层无纤毛柱状上皮，呼吸区黏膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是鳞状上皮、移行上皮和假复层柱状上皮，鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮。出生就存在的鼻窦是上颌窦和筛窦，2岁左右额窦发育，3~4岁蝶窦发育。上颌窦有5个壁：前壁、后外壁、内壁、上壁、底壁正常情况下两侧下鼻甲充血状态呈交替性变化，约间隔2~7小时，称为生理性鼻甲周期。鼻肺反射：是以鼻粘膜三叉神经末梢为传出支、广泛分布至支气管平滑肌的迷走神经为传出支，以三叉神经核及迷走神经核为其中枢核团，形成反射弧，是鼻腔局部刺激和病变引起支气管病变的原因之一。反射弧为：鼻粘膜→三叉神经末梢→三叉神经核、迷走神经核→迷走神经→支气管平滑肌鼻腔主要有呼吸、保护、嗅觉、共鸣的生理功能。急性鼻炎的主要病因是病毒感染，最常见是鼻病毒。病理特征是早期血管痉挛、黏膜缺血、腺体分泌减少。进而血管扩张、黏膜充血水肿、腺体及杯状细胞分泌增加。急性鼻炎可能的并发症有：鼻窦炎、中耳炎、咽炎、鼻前庭炎。慢性单纯性鼻炎鼻塞的特点是：间隙性和交替性；慢性肥厚性鼻炎鼻塞的特点是：持续性。萎缩性鼻炎（atrophicrhinitis），是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症。发展缓慢，病程长，女性多见。慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎的鉴别症状和体征鼻塞鼻涕嗅觉减退闭塞性鼻音头痛头晕咽干咽痛耳鸣耳闭下鼻甲形态下鼻甲弹性对麻黄碱反应慢性单纯性鼻炎间歇性、交替性略多、粘液性不明显无可有可有无肿胀，暗红色，表面光滑柔软有弹性有明显反应慢性肥厚性鼻炎持续性多，粘液或粘液脓性可有有常有常有可有肥厚，暗红色硬实无弹性小反应或无反应变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称“花粉症”。发病机理属Ⅰ型变态反应，机体产生的特异性抗体是IgE。临床表现主要为：鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞。急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，可分为卡他期、化脓期和并发症期。主要的临床表现有全身症状和局部症状，后者常见鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛，一般而言，前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。急性上颌窦炎，晨起轻，午后重；急性筛窦炎，头痛较轻；急性额窦炎，前额周期性疼痛，晨起头痛，逐渐加重，至午后开始减轻，晚间完全消失，次日有重复发作。急性化脓性鼻窦炎的治疗原则是：根除病因，接触鼻腔、鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。慢性鼻窦炎的局部症状有流脓涕、鼻塞、头痛（钝痛或闷痛）儿童鼻窦炎的并发症有：中耳炎、下呼吸道感染上颌骨骨髓炎、眶蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎鼻出血的好发部位：利特尔区和克氏静脉丛鼻出血大致病因课分为局部性和全身性两类脑脊液鼻漏的临床表现、治疗原则：书鼻外伤的处理原则：防止窒息、止血和抗休克、解除呼吸困难、清创和抗感染、异物处理【咽科学】咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分，上起颅底，下至第六颈椎上缘平面。正常人咽部长度12cm咽壁由内到外有4层：黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。咽鼓管咽口位于中鼻甲平面后端1.0~1.5cm处。咽隐窝（pharyngealrecess）是位于咽鼓管园枕后方的凹陷区，鼻咽癌常好发与此部位，并可通过此侵入到颅内，上方邻近破裂孔。咽淋巴环（Waldeger淋巴环），为黏膜下丰富的淋巴组织所形成，呈环形排列，主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽耳鼻咽喉-头颈外科学复习咖啡2侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成内环，同时这些淋巴流向颈外淋巴环，即外环，有咽后壁淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等构成，内外环之间互相沟通。咽峡（faux）由上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓所形成狭窄部分。咽的生理学功能：呼吸、语言形成、吞咽、防御保护、调节中耳气压、扁桃体免疫功能。咽部疾病的常见咽部症状：咽痛、咽部异物感、吞咽困难、声音异常、饮食反流。急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症。急性咽炎的病因有病毒感染（柯萨奇病毒、腺病毒）、细菌感染（链球菌、葡萄球菌）、物理化学因素急性咽炎的并发症有中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎和肺炎慢性咽炎常见有慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎和萎缩及干燥性咽炎。慢性咽炎的临床表现及治疗方法。临床表现：主要为咽部下适感，如异物感、干燥、发痒、灼热、微痛等。分泌物粘稠附于咽后壁，可引起刺激性咳嗽。慢性单纯性咽炎：黏膜弥漫充血，咽后壁附有粘性分泌物；慢性肥厚性咽炎：黏膜增厚，弥漫充血，咽后壁淋巴滤泡增生，呈粒状分布或融合成块，咽侧索肥厚。萎缩性咽炎及干燥性咽炎临床少见，黏膜萎缩变薄，腺体分泌减少。治疗：（1）去除病因增加体质。（2）中医中药宜滋阴降火。（3）局部治疗：①单纯性咽炎常用含漱液或含化片减轻症状；②肥厚性咽炎用硝酸银或电凝固法烧灼增生的淋巴滤泡，但烧灼范围不宜过广，也可用冷冻或激光治疗。腭扁桃体的血液供应丰富，动脉有5支：腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支和舌背动脉。急性扁桃体炎的主要致病菌是乙型溶血性链球菌，慢性扁桃体炎的主要致病菌是链球菌和葡萄球菌。从病理角度来说急性扁桃体炎分为：急性单纯性扁桃体炎、急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎。急性扁桃体炎的全身并发症有风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎。慢性扁桃体炎根据病理分型分为增生型、纤维型和隐窝型。急性腺样体炎的病因多由细菌或病毒感染所致，病儿常突发高热、鼻咽部隐痛，头痛、全身不适。腺样体因炎症反复刺激而发生病理性增生，称为腺样体肥大。腺样体面容（adenoidface）长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。咽部脓肿包括扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿。鼻咽癌发生主要与遗传因素、EB病毒、环境因素有关。多发于鼻咽部咽隐窝及顶后壁，大部分属于低分化鳞癌，临床表现主要有涕中带血、累及耳部发生耳鸣耳闭塞听力下降、颈淋巴结肿大、头痛及远处转移症状。治疗时首选放疗。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足，具体指成人于7笑死的夜间睡眠时间内，至少有30此呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度基础水平降低50%以上，并伴动脉血氧饱和度下降≥4%；或呼吸暂停低通气指数AHI5。OSAHS病因有上呼吸道阻塞或狭窄、肥胖、脂代谢紊乱、内分泌紊乱、老年性改变和遗传因素等。OSAHS诊断标准：PSG结果1.成人7H夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停（每次10秒以上）2.睡眠过程中吸气流强度较基础水平降低50％以上3.SaO2下降≥4％4.AHI5【喉科学】喉位于颈前正中，舌骨之下，其上端是会厌上缘，下端为环状软骨下缘，在成人相当于第3-5颈椎平面。喉软骨构成喉的支架，单个软骨为甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对的软骨有杓状软骨、小角软骨和楔状软骨。喉气管中唯一具备完整环形结构的软骨是环状软骨。环甲膜（cricothyroid）是环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织，中间部分增厚，称为环甲中韧带。喉内肌按功能分为4组：声带外展肌-环杓后肌，声带内收肌-环杓侧肌和杓肌，声带紧张肌-环甲肌，声带松弛肌-甲杓肌。声带以上的喉腔为声门上区，两侧声带之间的区域称为声门区，声带以下的喉腔称为声门下区。喉的神经为喉上神经核喉返神经，两者均是迷走神经的分支，喉上神经内支司感觉，外支司运动；喉返神经是喉的主要运动神经。喉的四大生理功能：呼吸功能、发音功能、保护下呼吸道功能、屏气功能。会厌前间隙（preepiglotticspace）是会厌、舌骨会厌韧带和甲状舌骨肌膜中间部分围成的区域，其内充满脂肪组织。急性会厌炎的病理分型有：卡他型、水肿型和溃疡型；全身症状：急起畏寒发热、精神不振；局部症状：剧烈喉痛，语音含糊不清，可呼吸困难，很少声嘶。治疗原则及时应用足量抗生素和糖皮质激素，呼吸困难者气管切开。小儿急性喉炎常见于6个月~3岁的婴幼儿，易发生喉阻塞引起呼吸困难。起病较急，多有发热、声嘶、咳嗽初起声嘶不严重，哭闹时有喘声继而侵及声门下区，咳嗽呈“空”、“空”样，吸气性呼吸困难，三凹征。慢性喉炎病理分型为慢性单纯性喉炎、慢性肥厚性喉炎和慢性萎缩性喉炎。声带小结(vocalnodules)是双侧声带前、中1/3交界处的对称性结节状隆起，好发于职业用声或者用声过度的人。又称为歌者小结。声带息肉（polypofvocalcord）好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘，为半透明、白色或粉红色表面光滑的肿物，多为单侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。咽喉外伤的处理原则：应急处理：呼吸道通畅、止血；入院处理：止血、气管切开、清创、逐层缝合、喉腔成形、防休克、防破伤风、抗感染、加强术后护理喉癌的分型及各型喉癌的临床特点：鳞癌约90%；腺癌，约2%声带癌，约60%，分化好，多为Ⅰ、Ⅱ级，转移较少声门上癌约占30%，癌细胞的分化较差，转移较多见声门下癌少见，约占6%耳鼻咽喉-头颈外科学复习咖啡3声门上型和声门下型声嘶较晚，声门型声嘶较早。扩散转移途径：直接扩散、淋巴转移、血行转移诊断：详询病史，声嘶超过4周，年龄超过40岁者，均须作喉镜检查，对咽喉不适、异物感、喉痛的病人，亦应作常规喉镜检查。活检是喉癌诊断的主要依据，与喉结核、喉梅毒、喉乳头状瘤相鉴别喉癌的治疗要点：包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等喉阻塞的病因：炎症（急性喉炎、急性会厌炎等）、外伤、水肿、异物、肿瘤、畸形（先天性喉喘鸣、喉蹼、喉瘢痕等）、声带瘫痪喉阻塞的分度：1度：安静时无呼吸困难。2度：安静时有轻度的呼吸困难。3度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气期软组织凹陷显著，有缺氧症状。4度：呼吸极度困难。喉阻塞的临床表现：吸气性呼吸困难、吸气性喉哮喘、吸气性软组织凹陷、声嘶、发绀。治疗原则：迅速解除呼吸困难，明确病因，保守治疗或手术治疗(气管插管，环甲膜穿刺，环甲膜切开，气管切开术)。四凹征：指喉阻塞时由于患者胸腹辅助呼吸肌代偿性加强运动，出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、剑突下或上腹部在吸气时明显内凹的情况。气管切开术切开气管的位置，在第3~4环处切开，避免切开第1环、不应低于第5环。常见并发症有皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难【气管食管科学】气管主要的生理功能：1.呼吸调节功能2.清洁功能3.免疫功能4.防御性咳嗽反射食管的生理狭窄1.食管入口、2.主动脉弓、3.左主支气管、4.贲门入口纵膈摆动：气管异物引起一侧支气管部分阻塞时，呼气、吸气时两侧胸