术后如何有效预防DVT

1、术后如何有效预防DVT迈阿密海滩(EGMN)——在美国迈阿密大学主办的围手术期医学研讨会上，一名内科医生与一名骨科医生就大型关节置换术后预防深静脉血栓形成(DVT)的最佳策略展开了激烈的讨论。作为一名内科医生，加拿大安大略省汉密尔顿St.Joseph医疗系统血管医学项目负责人JamesD.Douketis博士说，抗凝药物可有效预防全髋关节置换术或全膝关节置换术后发生DVT。可选抗凝药物的数量相对较少，而且经过了充分的研究验证；相比之下，机械装置种类繁多，医学文献中相关研究也有限，而且质量不高。至于使用抗凝药物可能引发的重大或临床相关出血风险，则可以通过一些恰当的措施来尽量避免，比如至少等待至术后12h才开始使用抗凝药物。作为一名骨科医生，美国加州斯克利普斯医院Shiley骨科研究与教育中心的医学主任CliffordW.Colwell博士问道：“我同意合理使用抗凝药物可以降低出血风险，但为什么必须去冒险呢？”Douketis博士说，大部分出血事件都是很容易控制的。与DVT不同，患者所出现的出血事件大多都不会导致长期后果。再者，机械方法也并非完全没有风险，比如有报道称间歇式加压装置可能引。

2、发损伤。Colwell博士反驳道，采用机械装置预防DVT的主要优势之一便是绝对不会导致任何出血性不良事件。因此，对于出血风险高但又不能使用抗凝药物的患者而言，这类机械装置是最理想的。此外，这类装置的其他潜在优势还包括提高药物性血栓预防的效果以及减轻脚肿症状。值得注意的是，机械加压装置的预防效果与使用时间的长短直接相关，而且这类装置几乎不会引发任何并发症。但为何这类装置的便携性不高？Colwell博士指出，ActiveCare+S.F.T.便携式间歇加压装置或PICD(由MedicalCompressionSystems制造)是一种由电池供电的小型装置，它克服了其他机械装置的一大局限，不会因设计和体积的原因而影响患者术后下床活动，甚至出院后也能自行使用。此外，这种装置所产生的压力与患者的呼吸周期同步，从而实现了自然的周期性静脉回流。Colwell博士说：“评估其预防效果的初始研究规模较小，只纳入了121例患者……所以当时我也只是半信半疑。”(J.Arthroplasty2006;21;206-14)。但近期Colwell博士及其同事开展的一项多中心前瞻性研究在比较了这种便携式装置与低分子。

3、量肝素(全髋关节置换术后使用10d)的预防效果之后得出了更加令人信服的结果(J.BoneJointSurg.Am.2010:92:527-35)。结果显示，术后3个月，机械预防组和药物预防组的DVT发生率分别为4.1%和4.2%，“几乎完全一致”。并且在410例接受了随机分组的患者中，没有出现任何致死性肺栓塞(PE)或死亡事件。此外，机械预防组和药物预防组重大出血事件的发生率分别为0%和5.6%。Douketis博士说：“我承认机械预防在大型骨科手术后可以起到一定的作用，但这只是二线策略。”药物预防才应被视为一线策略，因为大量研究已经证实其能够预防DVT和PE，包括致命性PE。Douketis博士及其同事开展的一项meta分析表明，与安慰剂相比，全髋关节或膝关节置换术后长时间使用肝素或华法林来预防DVT可显著降低症状性静脉血栓栓塞的发生率(Lancet2001;358:9-15)。而机械装置预防近端DVT的效果并不确切。Douketis博士指出，关键是权衡利弊。一项研究显示，阿哌沙班组(1,501例患者)和依诺肝素组(1,508例患者)出现重大或临床相关出血事件的风险分别为4%和5%(。

4、Lancet2010;375:807-15)。美国胸科医师协会(ACCP)指南建议采用低分子量肝素预防术后DVT，但也列出了许多其他可选的预防药物(证据级别2C/2B级)。ACCP还建议服用抗凝药物的患者在住院期间结合使用间歇式充气加压装置，不过支持证据的级别只有2C级。此外，作者还建议出血风险较高的患者只使用一种加压装置或不使用任何预防措施(同样是2C级证据)。该指南全文于今年2月发表(Chest2012;141:e278S-325S)。Colwell博士说，PICD会自动监测患者的依从性并将监测结果清楚地显示在屏幕上。在一项纳入了3,060例全髋关节或全膝关节置换术患者的研究(尚未发表)中，患者佩戴装置的依从性为86%。这些患者每天佩戴该装置的平均时间为20h。Douketis博士仍然对这种PICD装置心存疑虑，他表示在完成更多研究之前宁愿暂不使用这种装置。“我们对抗凝药物的信心远远超过了这类机械装置。”Colwell博士争辩道，这种新型PICD就如同iPhone手机一样，“我们没有必要花上30年的时间才认定这是一种好产品”。Douketis博士声明担任AGEN、Ortho-Jan。

5、ssen、勃林格-殷格翰、辉瑞和百时美-施贵宝公司的顾问，因参与事件裁决或加入顾问委员会接受了赛诺菲-安万特、拜耳、百时美-施贵宝、阿斯利康和勃林格-殷格翰公司提供的间接酬劳。Colwell博士声明担任了MedicalCompressionSystems公司的顾问并接受了其提供的研究经费。。