信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则

信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则第一条根据《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下称《办法》），制定本实施细则。第二条机关、原享受公费医疗的事业单位按《办法》规定的缴费比例由财政局核拨给单位，由单位向社会医疗保险中心缴纳基本医疗保险费。第三条凡参保的单位，均应填写《社会保险登记表》和《职工基础数据登记表》，退休人员凭本人退休证或劳动局、人事局等部门的批准文件，经社会医疗保险中心核对无误后，统一印制医疗保险证件和职工医疗保险卡（IC卡），由职工本人保存并作为享受基本医疗保险待遇的凭证。第四条经过劳动保障行政部门批准的、上年度工资总额低于我市平均工资60%的困难企业，基本医疗保险费按我市职工平均工资的60%征缴，所筹资金全部进入统筹基金。第五条本年度调入或转业到我市工作的职工，没有明确工资总额数据的，以上年度我市社会平均工资作为缴费基数，按规定缴纳基本医疗保险费。第六条劳动合同期满未被续聘的职工连续参加基本医疗保险，以上年度我市社会平均工资作为计缴基数，按原用人单位和个人缴费比例，由个人缴纳基本医疗保险费。第七条参保单位的银行帐号如发生变化时，应及时通知社会医疗保险中心。职工如有增减，应及时到社会医疗保险中心办理有关手续。职工死亡15日内，死亡职工所在单位必须到社会医疗保险中心办理证、卡、个人帐户金的注销、转移手续。职工调动时若有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，由原单位补缴，未缴清前不转移医疗保险手续。第八条按照《河南省人民政府关于印发河南建立统一的企业职工基本养老保险制度的实施意见的通知》（豫政〔1998〕22号）规定不享受按月支付退休金待遇的人员，不享受本规定的退休人员同等医疗保险待遇。第九条参保职工享受退休医疗待遇的最低缴费年限为：男职工30年，女职工25年。《办法》实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。《办法》实施后符合国家规定退休的人员，未达到最低缴费年限的，用人单位和职工个人以办理在职转退休医疗手续当月的缴费工资基数和缴费比例，一次性补足基本医疗保险费后，方可享受退休人员同等医疗保险待遇。《办法》实施后调入本市的职工或转业到本市的人员，调入或转业前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。第十条《办法》实施前成立的单位，在《办法》实施三个月后办理基本医疗保险登记手续，或者《办法》实施后成立的单位，自成立30日以后办理基本医疗保险手续的，均按下列办法办理：（一）按《办法》规定的缴费比例和投保时确定的缴费工资基数，足额补缴自《办法》实施或自单位成立后欠缴的基本医疗保险费及滞纳金。补缴的基本医疗保险费按投保时职工所处年龄段的比例一次性划入个人帐户，剩余部分进入统筹基金。（二）按上述规定补缴医疗保险费的职工，自投保当月起享受基本医疗保险待遇，补缴年限可计算医疗保险最低缴费年限。第十一条职工与用人单位终止或解除劳动关系时，用人单位应在劳动关系终止或解除生效10日内到医疗保险经办机构办理有关手续。职工重新就业时，应及时续办医疗保险手续。期满两年不能重新就业，本人又不继续缴纳基本医疗保险费的，解除医疗保险关系，其个人帐户结余资金可一次性发给本人。第十二条参保人员紧急抢救或住院治疗过程跨年度时，以办理出院手续的时间核定具体年度。年度计算从当年的10月1日至次年的9月30日。第十三条参保人员在当地定点医疗机构治疗时，因病情严重定点医疗机构无足够条件诊治的，或经定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症，可申请转诊、转院。符合转诊、转院条件的病人，先由其经治医保医师提供病历摘要，提出转诊、转院理由并开具申请单，由科主任签署意见，医院医保科审核登记，经社会医疗保险中心审核批准后，方可转诊、转院。第十四条定点医疗机构应严格掌握转诊、转院条件。病人按规定的审批程序办理转诊、转院手续。参保人员转诊、转院实行逐级上转，并遵循先市内、再省内、后省外的原则进行。转诊、转院必须转往指定的定点医疗机构，不得转往非定点医疗机构。转院时间一般不超过30天，最长为两个月，超过两个月的应持医院证明，报社会医疗保险中心批准，并办理延期手续。第十五条参保人员因公出差、准假外出、退休（职）人员异地居住、参加医疗保险但长期派驻外地的人员，患危、急、重症在外地定点医疗机构住院者，须在一周内向社会医疗保险中心报告并补办手续，病情缓解后应及时转回本市定点医疗机构治疗。第十六条市外治疗者医疗费先由个人垫付，病人出院后，由所在单位凭市外转诊审批表、出院证明、病历复印件、处方单、结算单据、IC卡、医疗保险证等有效证明于每月10日前送社会医疗保险中心审核，月底以前按规定比例报销。市外治疗的住院医疗费用，只报销属于基本医疗保险范围内的医疗费用，个人自付部分按规定比例增加10%，门诊就医和药店购药的费用自付。凡未经社会医疗保险中心批准而自行转诊、转院及市外治疗者，其医疗费用一律自付。师河、平桥两区转诊、转院及市外治疗管理可按以上办法办理。第十七条定点医疗机构必须严格遵守国家有关法律和卫生部门颁布的有关医疗质量的法规和标准，建立健全各项医疗质量管理制度，严格执行基本医疗保险的各项规定，因病施治，合理检查，合理用药，严格出入院标准。定点医疗机构严格执行省、市卫生、物价等部门制定的收费标准和《基本医疗保险服务项目》规定的标准，凡属自费项目及其它非医疗保险基金支付的检查、治疗费用，一律不得计入参保人员医疗保险费用之内。凡参保人员个人负担的医疗费用，必须由患者本人或家属在费用清单上签字以示确认。严格执行基本医疗保险药品目录之规定，合理用药，控制乙类药品的使用，严格掌握药量，杜绝人情方、大处方，定点医疗机构应严格执行“首院、首科、首诊”负责制，不得以任何理由推诿病人，或要求不应该出院的病人提前出院或分解住院。第十八条定点医疗机构对病人（参保人员）不负责任的，病人及家属可向该医疗机构分管医疗保险工作的院领导或社会医疗保险中心投诉，待查证属实后，视具体情节给予处理。第十九条由于打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、吸毒及其他违法犯罪造成人身伤害等发生的医疗费用不属于基本医疗保险范围，因而基本医疗保险基金不予支付。第二十条因暴发性甲类传染病和突发性自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重症病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。第二十一条紧急抢救需住特殊监护病房的，必须严格掌握适应症，病情缓解后应当转入普通病房。应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险服务设施普通病房核准计费，超过标准部分统筹基金不予支付。第二十二条家庭病床管理制度（一）收治对象：参保人员因中风瘫痪，恶性肿瘤晚期及其他符合住院条件需设立家庭病床者。（二）申办手续：由经治医保医师开具家庭病床申请单，经定点医疗机构医保科审核登记，报社会医疗保险中心批准。（三）治疗周期：家庭病床每一治疗周期为两个月，超过者按规定重新办理手续。（四）结算标准：家庭病床每人每月（30天）定额结算标准为300元，由统筹基金支付。（五）结算方法：社会医疗保险中心与定点医疗机构按结算标准结算。（六）凡接受家庭病床治疗的患者，每月个人承担设床费为每月定额标准的10%。（七）在家庭病床诊治中，医患双方应严格执行定点医疗机构和社会医疗保险中心的各项规定，违者按有关条款给予处理。第二十三条参保人员有下列情形之一者，追回经济损失情节严重的取消责任人参加基本医疗保险资格（一）将本人《职工医疗保险证》及IC卡转借他人就医或购药的；（二）伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗费用的。第二十四条参保单位有下列情形之一者，追回经济损失，给予警告。（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；（二）少报工资总额，虚报、重报医疗费的；（三）将患有疾病，不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理医疗保险的。第二十五条定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，除追回经济损失、给予警告，并责成所在单位给予行政处分。情节严重的取消其定点医疗机构服务资格。（一）将非参保对象的医疗费列入医疗保险支付范围的；（二）将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；（三）不向社会医疗保险中心提供审核所需相关凭证的。第二十六条定点药店及其工作人员有下列情形之一者，除追回经济损失，给予警告，并责成所在单位给予行政处分。情节严重的取消定点药店资格。（一）不严格按处方剂量配药的；（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；（三）将处方用药换成药品目录以外的药品、自费药品、生活用品的。第二十七条社会医疗保险中心的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评、没收非法所得、行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。（一）在征缴医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的；（二）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；（三）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金流失的；（四）其它违反医疗保险法规及不法行为。