全民健康保险法修正草案总说明

第1頁，共73頁全民健康保險法修正草案總說明全民健康保險法自八十三年八月九日公布並自八十四年三月一日實施以來，全體國民藉由自助互助及風險分攤方式，享有門診、住院、居家照護及社區復健等完整之醫療照顧，大幅降低民眾就醫財務障礙。目前全民健康保險之納保率已高達百分之九十九，醫療院所之特約率亦高達百分之九十二。民眾對健保之滿意度，開辦初期只有百分之三十九，一年後即快速成長為六成，到現在平均都維持在七成左右。這些具體績效，足以說明健保制度已經達到減輕民眾財務負擔、提供適切醫療照護、落實平等就醫權利等預期之目標。然與其他已實施全民健康保險之先進國家相同，隨著近年來人口老化、重大傷病患者增加、醫療科技進步之影響，我國全民健康保險「醫療費用」與「保費收入」之年成長率，亦存在著二個百分點之落差，造成財務缺口。為因應健保財務危機，以保障民眾醫療權益，行政院衛生署及中央健康保險局業已採行節流作法，陸續推動各項抑制醫療浪費措施，並進一步以多元微調方式，採行包括公共衛生支出回歸公務預算、提高投保金額上限、調整軍公教人員投保金額占全薪之比率、提高菸品健康福利捐、擴大代位求償等多項開源措施。抑制醫療浪費措施及多元微調方案等開源節流努力，雖已逐步落實，並且獲致相當成果，及時解決短期健保財務問題，延緩健保財務缺口發生時機，但均僅係治標而已。長遠言之，必須推動全民健康保險制度結構化之改革，以治本之作法，謀永續之經營，為實現這方面之理想，行政院早經由二代健保規劃小組機制，歷經數年研議，就建構權責相符之健保組織體制、健保財源籌措之公平性、健保醫療品質之確保及擴大社會多元參與等層面，進行全面性之檢討與前瞻性之改革，並且提出可行建議，期能建立財務收支連動機制，提升醫療服務品質。經通盤檢討現行制度，並考量行政院二代健保規劃小組之建議，及依循司法院釋字第五二四號、第五三三號之相關解釋意旨，爰擬具「全民健康保險法」修正草案，計十一章一百零三條，其修正要點如下：一、明確定位本保險為強制性之社會保險。（修正條文第二條）行政院95年5月3日院臺衛字第0950084561號函送立法院第2頁，共73頁二、建立權責相符之全民健康保險組織體制：將現有全民健康保險監理委員會及全民健康保險醫療費用協定委員會整併為全民健康保險監理會（以下簡稱監理會），並健全其功能，俾利建立收支連動機制。(修正條文第四條、第二十四條至第二十六條、第六十條及第六十一條)三、擴大民眾參與，公開保險資訊：（一）監理會於審議或協議訂定本保險重要事項，認有擴大參與之必要時，得先辦理相關之公民參與活動（修正條文第四條）。（二）醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之擬訂，納入保險付費者代表（修正條文第四十一條）。（三）醫療院所財務資訊應透明化，領取保險醫療費用超過一定數額以上之特約醫事服務機構應提供全民健康保險相關財務報告，保險人並得予公開。（修正條文第七十二條）（四）保險人及保險醫事服務機構應定期公布與本保險相關之醫療品質資訊。（修正條文第七十三條）四、簡化相關手續與提升財源籌措之公平性及合理性：（一）將現行六類十四目被保險人簡化為二類，並增列保險費繳納義務人之規定。（修正條文第九條至第十一條）（二）保險費改按所得總額計收後，已無區分被保險人及眷屬之必要，故配合將所有之被保險人及眷屬均改稱為被保險人。(修正條文第二條、第七條、第八條、第十二條、第十四條、第二十七條、第四十條、第四十四條、第四十六條、第四十七條、第四十九條、第五十二條至第五十四條、第五十七條、第五十八條、第六十八條至第七十條、第八十二條、第八十三條、第九十五條及第一百零一條)（三）被保險人只須辦理加保及退保手續，退保前縱有變更投保單位，均不必再辦理任何異動手續。（修正條文第十四條）（四）本保險所需之總經費，除法定收入外，由政府、雇主及被保險人分擔，其中政府負擔部分係依一定公式計算；雇主負擔部分除依一定負擔比率外，並每三年檢討調整；不足部分才由被保第3頁，共73頁險人分擔。（修正條文第十六條至第二十條）（五）繳費義務人應負擔保險費之計算方式及保險費上、下限。（修正條文第二十一條至第二十三條）（六）保險人應將雇主應分擔保險經費之調整平均比率、每年之保險費上、下限及應收保險費之保險費率，經監理會審議後，層轉行政院核定後由主管機關公告之。（修正條文第二十四條）（七）保險財務之精算及保險給付範圍調整之條件。（修正條文第二十五條及第二十六條）（八）特定身分之被保險人保險費計算及補助之方式。（修正條文第二十七條）（九）保險經費、保險費之扣繳、繳納、結算及補(退)程序。（修正條文第二十八條至第三十四條）（十）為辦理保險費以所得總額計收之新制度，保險人得要求相關機關提供必要資料。（修正條文第八十一條）五、配合健保財務因應方案：（一）為確保本保險之債權，增訂相關規定。（修正條文第三十九條）（二）配合公共衛生支出回歸公務預算，刪除有關預防保健服務項目之規定。（修正條文第四十三條及第四十七條）（三）為使新制得以順遂實施，規定政府應分年籌編三百三十億元預算經費挹注健保安全準備。（修正條文第七十九條）（四）為防杜不法行為及保障被保險人知的權利，明定保險人對違規之情節重大者，應公告其名稱及違法之事實。（修正條文第八十八條）六、改革支付制度：為避免在全民健康保險醫療資源有限之情況下，保險人無法適時收載新科技、高價藥品及特材，並消除被保險人選用尚未納入給付之品項時，仍須全額負擔之不合理現象，規定保險人得針對同有效成分之藥品、同功能類別之特材及新增列之藥物，分別支付同一價格或訂定給付上限，被保險人亦得選用高於同一價格或給付上限之藥物，但應自行負擔其差額；差額負擔實施之時間及第4頁，共73頁品項，須送監理會討論後，報主管機關核定公告。（修正條文第四十五條）。七、配合司法院解釋意旨酌修：（一）配合司法院釋字第五二四號解釋，酌修相關規定，使保險給付規範明確，並讓被保險人對其可得之服務得以預見(修正條文第四十條至第四十二條及第五十條)。（二）配合司法院釋字第五三三號解釋，酌修相關規定，使爭議事項審議辦法之授權臻於明確；同時配合實務作業，增修相關條文（修正條文第五條及第六十一條）。八、其他：（一）為避免已長期移居到國外者，平時不加保，遇有傷病才取巧回國投保就醫，刪除曾有參加本保險紀錄者，得免四個月合格期之規定。（修正條文第七條）（二）為符合法律授權明確原則，增列保險人製發保險憑證、存放就醫內容之法源依據。（修正條文第十五條）（三）明確規定保險人所需之人事及行政管理經費，由主管機關編列預算撥付。（修正條文第八十條）（四）修正紓困基金財源，專由公務預算支應。（修正條文第九十九條）第5頁，共73頁企劃處941020全民健康保險法修正草案條文對照表修正條文現行條文說明第一章總則第一章總則章名未修正。第一條為增進全體國民健康，辦理全民健康保險(以下簡稱本保險)，以提供醫療服務，特制定本法。第一條為增進全體國民健康，辦理全民健康保險(以下簡稱本保險)，以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。一、預防保健係公共衛生支出應回歸公務預算辦理，爰配合刪除相關文字。二、本法與其他法律之適用順序關係仍需個案判斷，並不因為本條後段之規定而取得相對於其他所有法律之特別法地位，反將因此而衍生爭擾，爰參照現行法制作業通例刪除後段規定。第二條本保險為強制性之社會保險，於被保險人在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。第二條本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。一、配合司法院釋字第五二四號解釋意旨，明確定位本保險為強制性之社會保險。二、配合修正條文第七條及第八條規定，將保險對象改稱為被保險人。第三條本保險之主管機關為中央衛生主管機關。第三條本保險之主管機關為中央衛生主管機關。本條未修正。第四條本保險下列事項由全民健康保險監理會（以下簡稱監理會）辦理：一、保險費率之審議。二、保險給付範圍之審議。三、保險醫療給付費用之協議訂定及分配。四、保險政策、法規之第四條為監理本保險業務，並提供保險政策、法規之研究及諮詢事宜，應設全民健康保險監理委員會。前項委員會，由有關機關、被保險人、雇主、保險醫事服務機構等代表及專家組成之；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核一、將現行「全民健康保險監理委員會」和「全民健康保險醫療費用協定委員會」功能職掌合併，並擴大功能，審議保險費率及保險給付範圍，爰修正列為第一項各款。其中有關保險醫療給付費用之協議訂定及分配，未來將落實由第6頁，共73頁研究及諮詢。五、其他有關保險業務之監理事項。監理會為前項之審議或協議訂定，有減少保險收入或增加保險支出之情事時，應請保險人同時提出財務平衡方案，併案審議或協議訂定。監理會於審議或協議訂定本保險重要事項，認有必要時，得先辦理相關之公民參與活動。定後發布之。保險醫事服務提供者代表與付費者代表協商之精神。二、依中央行政機關組織基準法第五條第三項規定，作用法不得規定機關組織，同法第六條第一項第三款則規定委員會之名稱用於二級機關或獨立機關，爰配合酌修第一項序文，將合併後之組織改稱為全民健康保險監理會，並刪除第二項有關其組織規定。三、監理會為第一項之審議或協定時，若主張減少保險收入或增加保險支出之情事時，需請保險人同時提出財務平衡方案，併案審議或協議訂定。四、為擴大公民瞭解及參與討論，監理會必要時針對全民健保重要政策議題，透過民眾參與，收集更多社會具體意見，以為健保政策制訂之重要參考。五、監理會為審議中央健康保險局所提有關給付內容修正方案，設資源配置小組，並以醫療科技評估為基礎，就保險給付內容定期檢討。第7頁，共73頁六、該健保資源配置小組於審查新科技、新藥品特材與新醫療技術是否納入給付範圍或檢討不合時宜之給付時，除應委由專業機構進行「醫療科技評估」、擴大民眾參與機會外，必須充分考量健保收支連動之影響。第五條本保險被保險人、雇主、扣費義務人、第三十條之學校及保險醫事服務機構對保險人核定案件發生爭議時之審議事項，由全民健康保險爭議審議會辦理。前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。被保險人、雇主、扣費義務人、第三十條之學校及保險醫事服務機構對保險人所為之核定案件發生爭議時，應先依前項所定辦法規定申請審議；對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。第五條為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。前項委員會，由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之；其組織規程及爭議事項審議辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。一、依中央行政機關組織基準法第五條第三項規定，作用法不得規定機關組織，同法第六條第一項第三款則規定委員會之名稱用於二級機關或獨立機關，爰配合酌修第一項文字，將現行全民健康保險爭議審議委員會改稱為全民健康保險爭議審議會，並刪除第二項中有關其組織規定。二、配合第二章有關「投保單位」制度之取消及其配套設計，爰將第一項及第三項之「投保單位」修正為「雇主、扣費義務人、第三十條之學校」。三、為符合法律授權明確性原則之要求，爰於第二項就授權主管機關於爭議事項審議辦法訂定之範圍及內容第8頁，共73頁予以明確規定。四、爭議審議制度之目的在於透過專業審議程序，消減、弭平相關紛爭，為落實此一制度精神，於第三項增列前段爭議審議程序先行規定。又依司法院釋字第五三三號解釋，保險人與保險醫事服務機構間簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生爭議，應直接循行政訴訟途徑救濟，爰增列保險醫事服務機構亦得提起行政訴訟，並將末句「及」字修正為「或」字。第二章保險人及被保險人第二章保險人、保險對象及投保單位一、配合修正條文第七條及第八條規定，將保險對象改稱為被保險人。二、未來轉換工作已不再需要辦理轉入、轉出手續，爰配合取消投保單位制度。第六條本保險以中央健康保險局