全民健康保险的缘起与特性

全民健康保險的緣起與特性•八十四年台灣施行全民健康保險•合併既有的公、勞、農保等的健康保險•強制性的社會保險：全民納保，99%•單一保險人：中央健康保險局•醫療院所特約率高：91%•擁有獨買的能力：能夠設定醫療服務的價格，影響醫療供給者的行為。全民健康保險的法律依據憲法本文•第155條國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民之老弱殘廢，無力生活，及受非常災害者，國家應予以適當之扶助與救濟。•第157條國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。憲法增修條文•第10條第5項國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展。全民健保重要意義•透過健保機制，來保障每位國民免於疾病傷害之威脅。•使每位參加健保的國民就診時，將不因個人經濟地位和社會身分而有不同的醫療水準。(參全民健保解讀李易駿許雅惠合著月旦出版社股份有限公司頁4)全民健保之目標•江東亮教授：「全民健保應該是要購買健康。」•當初規劃全民健保之主要目的﹕解決民眾就醫的經濟障礙。(參全民健保傳奇葉金川著董氏基金會出版頁151)修正沿革名稱：全民健康保險法(民國92年06月18日修正)公布時間：民國83年08月09日1.中華民國83年8月9日總統(83)華總(一)義字第4705號令制定公布全文89條2.中華民國83年10月3日修正公布第87條條文；並增訂第11-1、69-1條條文中華民國84年2月27日行政院(84)台衛字第06956號令發布本法定自中華民國84年3月1日施行3.中華民國88年7月15日修正公布第8～12、14、19、24、26、30、32、36、69、88條條文；並增訂第87-1～87-3條條文4.中華民國90年1月30日修正公布第8、9、11、13、14、18、19、21、22、24、25、27～29條條文5.中華民國91年7月17日修正公布第21、27、29、32、55、87-1、87-2條條文；並增訂第22-1條條文6.中華民國92年6月18日修正公布第30、87-1～87-3條條文；並增訂第87-4、87-5條條文全民健康保險法(民國92年6月18日修正)第一章總則(§1-§5)第二章保險人、保險對象及投保單位(§6-§17)第三章保險財務(§18-§30)第四章保險給付(§31-§46)第五章醫療費用支付(§47-§54)第六章保險醫事服務機構(§55-§62)第七章安全準備及行政經費(§63-§68)第八章罰則(§69-§78)第九章附則(§79-§89)立法目的第1條為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。第一節全民健保法律關係中央健保局(保險人)核定醫療費用給付公法特約關係(釋字533)特約醫事服務機構公法上債之關係(保險關係)私法醫療服務關係醫療給付關係被保險人(及其眷屬)投保單位(保險關係第三人)保險費補助義務公法上法定義務關係各種關係保險費給付壹、保險人一、中央健康保險局二、醫療服務審查委員會三、保險安全準備管理委員會一、中央健康保險局1、法源依據第6條本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。中央健康保險局之組織，以法律定之。2、成員中央健康保險局組織條例3、職掌公告、承保業務、審查醫療給付、收取保險費及違反本法之行政處分。•公告事項(施行細則§70-1II)•承保業務(§81，細則§70-3)•審查醫療給付(§80)•行政處分(§77)4、健保改制方案第85條(提出改制方案)主管機關應於本保險實施二年內，提出執行評估及全民健康保險改制方案；改制方案應包括各項財源、被保險人負擔方式及保險人組織等建議。第89條(落日條款)本法實施滿二年後，行政院應於半年內修正本法，逾期本法失效。二、醫療服務審查委員會第52條保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。細則第70-2條保險人依本法第十七條及第五十二條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第三條審查委員會為審查業務需要，得設審查小組及地區審查分組。第四條審查委員會之任務如下：一、研訂審查業務方針、審查規範及審查作業原則。二、督導考核審查業務。三、研究建議審查相關法規及業務興革事宜。四、考評審查醫師、藥師等醫事人員。五、其他有關醫療服務審查業務。三、保險安全準備管理委員會中央健康保險局組織條例第十一條本局設保險安全準備管理委員會，由總經理兼主任委員，聘請金融、保險或財務管理專家六人為委員，均為無給職，聘期二年，得續聘一次，監理本保險安全準備之運用及管理事項。前項委員會設置辦法，由主管機關定之。貳、保險對象一、投保資格(第10條、第11條、第11條之一)(一)積極資格(二)消極資格(三)強制納保(四)保險效力(五)法定義務(一)積極資格1.具有中華民國國籍者(§10I)具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：•一曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。•二參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍，並符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。•三參加本保險時已在臺灣地區辦理戶籍出生登記，並符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒。例外情形•僑居國外之國民大會代表，在臺灣地區未設戶籍亦未領居留證者，得以該會秘書處為投保單位，參加全民健康保險。惟該等人員參加全民健康保險後，除發生全民健康保險法第十一條及其施行則細則第十三條所定退保原因外，不得任意辦理退保。(衛署健保字第84018901號)•僑居國外之立委比照辦理。(衛署健保字第85008874號)•新生嬰兒出生後，尚未辦理戶籍出生登記即死亡者，如該新生嬰兒於死亡後十五日內辦妥戶籍出生登記者，准予補辦參加全民健康保險手續，其保險效力並追溯自出生日起算。(衛署健保字第84051593號)2.不具中華民國國籍者(§10II)•不符前項資格規定，而在臺灣地區領有居留證明文件，並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺居留滿四個月時起，亦得參加本保險為保險對象。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者，不受四個月之限制。•細則16II•本法第十條第二項規定之居留證明文件，係指臺灣地區居留證、臺灣地區居留入出境證、外僑居留證、外僑永久居留證及其他經本保險主管機關認定得在臺灣地區長期居留之證明文件。大陸配偶來台可以參加全民健康保險嗎？（一）依現行健保法規定，大陸配偶持有台灣地區居留證受在台居住滿四個月之限制，自受雇之日起在工作單位參加全民健康保險。（二）另自八十九年七月一日起，大陸區配偶持「團聚」事由之旅行證來台者，應自入境之日起算，在台連續停留滿四個月起，以眷屬身分依附台灣地區配偶參加全民健康保險。至於大陸地區配偶原持「探親」旅行證在台灣地區合法停留期間，申請變更停留事由為「團聚」者，自核准變更為「團聚」之日起在台連續停留滿四個月，始得加保。•大陸地區人民以團聚事由申請進入臺灣地區，經許可發給之中華民國臺灣地區旅行證，為「經本保險主管機關認定得在臺灣地區長期居留之證明文件」(衛署健保字第89040093號)(二)消極資格1、非屬保險對象有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保(§11)：一在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。二失蹤滿六個月者。三喪失前條所定資格者。•發文字號：衛署健保字第86050785號發文日期：民國86年09月04日•要旨：凡符合參加全民健康保險資格而未依法加保者，如已死亡，因權利義務主體已不存在，他人不得再代為補辦投保手續•細則第35條•本法第十一條所稱失蹤，指戶籍資料註記失蹤、行方不明或查尋人口。保險對象因遭遇災難失蹤，得自該災難發生之日退保。2、軍人之投保90年修正時，將現役軍人、軍校學生納入全民健保體系，以提昇軍人醫療之可近性。3、受刑人、收容人之投保受刑人保外醫治期間，除依監獄行刑法第五十八條但書規定「移送病監或醫院，視為在監執行」者外，依全民健康保險法第十一條第二款及第十一條之一規定，自應參加全民健康保險。(衛署健保字第84002599號)附註舊條文第11條有下列情形之一者，不得參加本保險，己參加者，應予退保：一、現役軍官、士官、士兵、軍校學生及軍事機關編制內領有補給證之聘雇人員。二、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下者，不在此限。三、失蹤滿六個月者。四、喪失前條所定資格者。(三)強制納保•第11-1條•符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。(目的:在於擴充被保險人的範圍，以增加財源籌措之可能，如非採取社會保險之強制保險，將產生逆選擇狀況，全民健康保險將難以維持。)逆選擇(Anti-Selection)係指要保人所為與保險人相反之選擇，亦即身體情況較差者選擇購買保險或申請續保，而情況良好者則不欲購買保險或續保。保險人與被保險人對於危險之選擇觀點不同，保險人恆選質良量多，或無顯著不良危險之被保險人予以承保，而被保險人則每每選擇對本身有利之情況，例如可得之保險利益優於大數法則下之保險利益。不納保之法律效果•第69-1條•保險對象不依本法規定參加本保險者，處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。強制納保之合憲性•被保險人於具備法定要件，即產生「參加保險與繳納保費」的義務，這是對人民締約自由與財產權所為的限制，是否違反憲法第二十三條有關「法律保留原則」與「比例原則」？•大法官釋字第472號解釋確認全民健保法制之合憲性，惟對於無力繳納保費者，國家應給予適當之救助，不得逕行拒絕幾付，以符憲法推行全民健康保險，保障老弱殘廢、無力生活人民之旨趣。•未繳納保費者，國家不得逕行拒絕給付，應就其繳納保費能力分別處理。若確無力繳納保費者，不影響其請求健保給付之權利。•釋字472號解釋，使我國全民健康保險體系介乎公醫制度與社會保險制度之間，調和了憲法第155條、157條及增修第10條對我國健康政策之宣示。(參健保局改制後之法律問題研究行政院衛生署八十七年度委託研究計畫報告頁4)九十二年修增法之規定–經濟困難之輔助第87-1條(經濟困難無力繳納相關費用)第三十條第一項、第四項、第三十八條第二項及第六十九條之一有關滯納金、暫行拒絕給付、不予核發保險憑證或罰鍰之規定，於被保險人符合第八十七條之五所稱經濟困難資格期間，不適用之。第87-2條•主管機關得編列預算或由本保險安全準備貸與一定金額設置基金，以供符合第八十七條之五所稱經濟困難無力繳納保險費之被保險人無息申貸本保險保險費及應自行負擔之費用。基金之收支、保管及運用辦法，由行政院定之。•前項基金之申貸資格、貸款條件、償還期限與償還方式及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之，惟除申貸人自願提前清償外，每月償還金額不得高於開始申貸當時之個人保險費的兩倍。•第一項由本保險安全準備貸與金額之利息，主管機關應編列預算撥付保險人。第87-3條因經濟困難或無力繳納保險費而未在保者，主管機關應責命保險人及投保單位，輔導其完成投保手續。第87-5條第八十七條之一、第八十七條之二及前條所稱經濟困難及經濟特殊困難之認定辦法，由主管機關定之。全民健康保險經濟困難及經濟特殊困難者認定辦法「經濟困難」的認定標準如下：1.家庭平均收入在當地之最低生活費標準1.2倍至1.5倍之間，財產總額合於當地低收入戶標準，經社政單位證明者。2.或家中主要生計負擔者發生死亡、失蹤六個月以上、重病、服刑、服役或失業等重大事故之情形。3.或家中成員重病、單親家庭或祖父母獨自扶養孫子女等。「經濟特殊困難」的認定標準如下：1.家庭平均收入低於當地之最低生活費標準1.2倍，財產總額合於當地低收入戶標準，經社政單位證明者。2.主要負擔家計者為重度身心障礙者。